PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學模式在甲狀腺外科規(guī)培醫(yī)師教學中的應用

王 斌，仇 明，張 偉，劉 晟，沈宏亮

(第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

大部分規(guī)培學員在本科學習階段對甲狀腺外科基礎知識已具有一定的認知水平和知識儲備。因此傳統(tǒng)的以講座為基礎的教學模式(Lecture-Based Learning，LBL)難以有效激發(fā)學員的學習興趣，不利于學員臨床思維的建立和臨床技能的培養(yǎng)[1]。

以問題為基礎的學習方法(Problem-Based Learning，PBL)和以案例為基礎的學習方法(Case-Based Learning，CBL)相結合的教學在國外臨床培訓中廣泛應用[2]。該教學方式在能力培養(yǎng)、學習興趣、知識運用方面有明顯優(yōu)勢，但在理論知識體系整體構建上不如前者，學生對知識的整體掌握能力較欠缺[3]。Paper Review作為西方國家住院醫(yī)師的一種教學方法[4]，通過查找相關文獻并集體閱讀，不僅可以更新和拓展相關理論知識面，還可以對學術前沿動態(tài)有所了解，恰好適合規(guī)培階段具有一定臨床思維能力和英語閱讀能力的學員。本研究擬通過對比分析PBL、CBL聯(lián)合Paper Review和LBL這兩種教學模式在甲狀腺外科臨床規(guī)培醫(yī)師教學中的應用效果，探索PBL、CBL聯(lián)合Paper Review的教學模式在我國臨床醫(yī)師規(guī)培中的適用性。

一、研究對象與方法

1.教學對象。以第二軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院普外三科(甲乳外科)進行臨床規(guī)培的學員為研究對象，觀察時間為2014年6月—2017年6月。分為實驗組和對照組，每組36人。

2.教學方法。實驗組采用PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學模式。具體分為五段式教學：第一階段：帶教醫(yī)師確定甲狀腺癌PBL病例，第二階段：精心設計“思考題”，例如甲狀腺癌的病理分型、復發(fā)風險分層、B超的解讀及手術方式的選擇等等，第三階段：學生結合這些思考題，查詢相關書籍、雜志及文獻，收集和整理資料，提煉相關信息。第四階段：3-4個學生作為一個討論小組討論問題并相互答疑。第五階段：小組推薦代表匯報討論結果，帶教教師概括歸納，點評病例。對照組學員跟隨帶教醫(yī)師進行床旁帶教，采集病史，總結病例特點，提出診斷及治療方案，最后由上級歸納總結。

3.教學效果評估。規(guī)培完成后，進行同樣的出科考試及問卷調(diào)查。出科考試總分100分，內(nèi)容包括理論知識(滿分50分)、病例分析(滿分40分)和病歷書寫(滿分10分)。問卷調(diào)查包括：(1)臨床思維能力；(2)學習興趣；(3)文獻查閱能力；(4)溝通協(xié)調(diào)能力；(5)教學滿意度。

二、結 果

1.兩組學員在人數(shù)、性別、年齡、規(guī)培前的考試總成績、理論知識、病例分析及病歷書寫等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組學員規(guī)培前的一般情況比較

2.兩組學員的出科考試成績較規(guī)培前都有顯著提高。其中實驗組的總成績、理論知識和病例分析成績明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組學員規(guī)培后出科成績比較

3.實驗組和對照組共發(fā)放問卷72份，回收72份，回收率100%。結果顯示，PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學模式可以顯著提高臨床思維能力、學習興趣、文獻查詢和閱讀能力、溝通協(xié)調(diào)能力和教學滿意度(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組學員規(guī)培后教學效果比較n(%)

三、討 論

PBL和CBL的共同點是從實際問題出發(fā)，以實際運用為核心，促進基礎理論和臨床實踐的有機結合，旨在增強學習興趣，提高自主學習和綜合分析能力。但該教學模式也有其局限性。學生通過PBL與CBL結合的方法學習掌握的知識常常是不系統(tǒng)、不全面的[3，5]，還需要通過其他途徑拓展相關知識面，完善知識理論框架并及時更新舊理論和舊觀點。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學處于一個信息高度開放的時代。通過網(wǎng)絡獲取的國內(nèi)外醫(yī)學期刊電子數(shù)據(jù)庫資源已取代紙質(zhì)刊物成為臨床醫(yī)師獲取知識，了解最新醫(yī)學前沿和動態(tài)的最主要媒介。而Paper Review作為一種目的明確，設計感強的集體閱讀方式，恰恰可以為學生打開一扇與國際化接軌的窗口。這種集體閱讀的方式，使收獲公共化和擴大化，不僅可以拓展知識理論體系信息量的深度和廣度，彌補PBL與CBL結合教學方式的不足，更能最大限度地了解什么是國際化思維，什么是國際化醫(yī)療行為。在事先查閱文獻、充分預習，而后組內(nèi)集體討論、總結交流的過程中，學生也提升了英語閱讀能力、溝通協(xié)調(diào)能力和總結提煉信息的能力。本研究結果顯示實驗組出科考試總成績和分項成績明顯高于對照組，同時這種教學模式提升了學員臨床思維能力、學習興趣、文獻查詢能力和溝通協(xié)調(diào)能力。絕大多數(shù)學員對該教學模式是滿意的。

PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學模式有明顯的優(yōu)點，但也對帶教老師提出了新的要求。首先，需要轉換師生角色，讓學生處于教學過程中的主動地位，教師負責引導和指導，這是該教學模式實施成功的關鍵。第二，帶教老師除了需要過硬的專業(yè)基礎理論知識，還應當不斷更新知識庫，以敏銳的嗅覺捕捉到目前學術前沿的熱點問題，把握討論的方向性。第三、擔當討論組織者的角色，要調(diào)動學員積極性，參與詢問、解答及總結，推薦經(jīng)典且較新的文獻供學員重點研讀。

綜上所述，PBL、CBL聯(lián)合Paper Review教學模式可顯著提高規(guī)培醫(yī)師綜合分析問題和解決問題的能力，促進了學習的自主性，培養(yǎng)了文獻檢索、閱讀歸納能力，增強了口頭表達、溝通協(xié)調(diào)能力，此綜合教學模式有助于培養(yǎng)出具有獨立承擔醫(yī)療工作能力的臨床醫(yī)生。