集束化措施在預防重癥肺炎機械通氣患者ICU獲得性衰弱中的應用效果

鄭紹鵬 張牧城 林雪

【摘 要】 目的：探討集束化措施在預防重癥肺炎機械通氣患者ICU獲得性衰弱（ICUAW）中的應用效果。方法：選擇皖南醫學院附屬黃山市人民醫院ICU 2018年1月至2018年6月收住的重癥肺炎機械通氣患者42例，根據是否應用集束化措施（早期運動，減少深鎮靜及肌松，加強呼吸功能鍛煉，血糖控制在6.1～10.0mmol/L）分為觀察組（22例）和對照組（20例）。比較兩組患者住院過程中是否伴發ICUAW，28d病死率，存活患者的機械通氣時間及住ICU時間。同時觀察兩組間意外拔管及低血糖不良事件發生情況。結果：兩組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組伴發ICUAW的比例低于對照組（P<0.05），兩組間28d病死率比較無統計學差異（P>0.05），觀察組存活患者的機械通氣時間及住ICU時間均短于對照組（P<0.05），兩組間均無意外拔管及低血糖不良事件發生。結論：集束化措施可以預防重癥肺炎機械通氣患者ICUAW的發生，縮短機械通氣時間及住ICU時間，實施安全有效，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 重癥肺炎;機械通氣;ICU獲得性衰弱

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-232-02

ICU獲得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICUAW）是指在危重疾病期間發生的以廣泛肢體肌力及呼吸肌肌力減弱為主要表現的臨床綜合征[1]，導致機械通氣時間及住ICU時間延長，病死率上升，存活后生活質量下降，本文旨在研究集束化措施在預防重癥肺炎機械通氣患者ICUAW中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇皖南醫學院附屬黃山市人民醫院ICU 2018年1月至2018年6月收治的42例重癥肺炎機械通氣患者，根據是否采取集束化預防措施分為觀察組和對照組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡>18歲的成年人，因重癥肺炎收住ICU并接受氣管插管機械通氣治療。因需要氣管插管行機械通氣治療，均達到重癥肺炎的診斷標準[2]。排除入院前存在原發性神經肌肉疾病如重癥肌無力、吉蘭-巴雷綜合征等情況。

1.3 治療方法 入科后均給予機械通氣，穩定循環，抗感染，保護器官功能等綜合治療。觀察組在入科后即啟動集束化預防措施，包括：（1）早期運動：由ICU醫師、護士及康復科醫師共同制定運動計劃，參照朱春艷[3]等方案，在疾病早期或深鎮靜無法配合時主要進行肢體關節被動活動，待病情改善、患者能夠配合時協助進行主動活動，循序漸進進行。（2）減少深鎮靜及肌松：病情許可情況盡量維持Richmond鎮靜躁動評分-2至1分，避免或減少應用肌松劑;（3）加強呼吸功能鍛煉：盡早改為自主呼吸模式，每日進行脫機評估，盡早脫離呼吸機;（4）適當的血糖控制：血糖維持在6.1～10.0mmol/L，如血糖增高應用胰島素靜脈泵入治療。

1.4 觀察指標 （1）患者基線資料：患者的年齡、性別，有無糖尿病基礎，入科時的氧合指數及是否伴有休克，入科第1d急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分;（2）住院過程中是否伴發ICUAW：采用英國醫學研究委員會（medical research council，MRC）量表作為評價方法。總分<48分可診斷。（3）預后情況：28d病死率;（4）其他指標：存活患者的機械通氣時間及住ICU時間。機械通氣過程中有無意外拔管及低血糖癥狀發生。

1.5 統計學方法 應用SPSS 20.0進行統計分析，正態分布的計量資料以x±s表示，兩組均數比較采用t 檢驗，計數資料用率表示，率的比較采用χ2或校正χ2檢驗。檢驗為雙側性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 觀察指標比較 觀察組伴發ICUAW的比例低于對照組（P<0.05），兩組間28d病死率比較無統計學差異（P>0.05），觀察組存活患者的機械通氣時間及住ICU時間均短于對照組（P<0.05），見表2。兩組間均無意外拔管及低血糖不良事件發生。

3 討論

ICUAW無特效的藥物治療，預防尤為重要，既往的研究多限于單個干預因素對ICUAW的預防作用，Patel BK等[4]認為早期運動是預防ICUAW的獨立保護性因素，Slob E等[5]認為強化血糖控制能降低ICUAW的發生率。國內陳新國等[6]研究認為ICU患者發生ICUAW原因復雜，控制原發病是根本，對于高危患者，建議采取綜合性防控措施。本研究將早期運動、減少深鎮靜及肌松、加強呼吸功能鍛煉、適當的血糖控制作為集束化措施，研究顯示可以降低ICUAW的發生率，縮短機械通氣時間及住ICU時間。而兩組患者28d病死率無差異，一方面可能與樣本量少有關，另一方面重癥肺炎患者能否存活是多方面因素的綜合結果，ICUAW只是重要原因之一。

研究顯示，早期康復訓練可提高ICU機械通氣患者的肌力和自理能力，預防患者獲得性肌無力的發生，縮短住院時間[7]。但只有24%的機械通氣患者和8%的行氣管插管的患者，將離床活動作為常規護理的一部分[8]，在醫療資源匱乏的中國數據可能更低。同時安全性也是醫務人員擔心的問題，本研究顯示兩組間均無意外拔管發生，這與醫務人員的意識觀念增強、尋找安全有效的活動方案相關。

郭燕等[9]對ICUAW患者應用胰島素強化治療（血糖維持在4.4～6.1mmol/L），結果顯示可以降低患者功能障礙程度，控制疾病的發展。但嚴格控制血糖應加強監測，避免低血糖不良事件發生。早期多中心試驗發現，嚴格控制血糖正常的患者與接受胰島素治療但保持血糖水平稍高的患者相比死亡率增加[10]。故本研究參照近年重癥醫學關于血糖管理的推薦意見將血糖的目標值定為6.1～10.0mmol/L，病程中無低血糖事件發生。

綜上，集束化措施可以預防重癥肺炎機械通氣患者ICUAW的發生，縮短機械通氣時間及住ICU時間，實施安全有效，值得臨床推廣。

參考文獻

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[9] 郭燕，祁紹艷，劉小軍.胰島素強化治療應用于ICU獲得性肌無力的臨床療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2017，20（12）：42-43.

[10] NICE-SUGAR Study Investigators，Finfer S，Chittock DR，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，360（13）：1283-1297.