生育保險和職工醫保合并的必要性分析

劉立維 楊靜 李丹

【摘 要】 隨著中國特色社會主義的發展，中國社會保障制度推陳出新，經歷了一系列變化，已從國有企業改革的配套措施變成了獨立完整的覆蓋城鄉的社會保障體系，生育保險和職工基本醫療保險的合并實施則是社會保障制度改革的又一次進步。但是目前兩種保險制度的合并實施還存在諸多難點，筆者將在仔細研究生育保險和職工基本醫療保險合并的相關政策及文獻的基礎上，結合自身工作實踐，對合并的重要性及具體實施中存在的問題進行分析，提出相應的對策建議。

【關鍵詞】 生育保險;職工基本醫療保險;合并;可行性

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）12-247-02

2017年2月國務院印發《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》，明確自2017年6月底前啟動生育保險和基本醫療保險合并試點工作。生育保險和基本醫療保險自誕生以來一直都是分開運行，它們有著各自的服務對象和管理模式。生育保險和醫療保險是我國社會保險制度“五險”中的“兩險”，都屬于通過國家立法，按照強制性原則實施的社會保險。但從它們的定義也可以看出兩者的不同之處。生育保險，即女性勞動者因生育而暫時中斷勞動，由國家或單位為其提供經濟補償和醫療保健的一種社會保險制度[1]; 醫療保險是指集合具有同類疾病風險的單位和個人，通過預先籌集保險費的形式，對被保險人患病后的醫療費用損失提供補償的保險。

1 生育保險和職工醫保合并實施的重要性

1.1 化解“兩險”交叉矛盾，擴大生育保險覆蓋面 婦女從懷孕到正式生育要經歷一個漫長的過程，在這個過程中難免出現生病，這就直接導致了生育費用和醫療費用的交叉。筆者在實際工作中也發現，由于兩個費用相互關聯，難分彼此，使得患者報賬手續繁瑣，進而放棄報賬。兩方的工作人員也因費用很難拆解，相互推諉的現象時有發生。將生育保險和職工醫保合并實施，將兩個體系納入一個體系，合二為一，就能很好的化解這一矛盾。

兩者合并前，生育保險與工傷保險、失業保險一樣，在我國社會保險體系中所占份額微乎其微，醫療保險和養老保險無論從參保人數還是資金規模方面都占絕對優勢。將兩者合并實施，能夠迅速擴大生育保險的覆蓋面，能夠保障女性生育權益，惠及更多普通家庭。

1.2 統一系統平臺，提高社會保險的運行效率 生育保險和職工基本醫療保險雖然由兩個不同的部門管理，也有著各自的統籌基金和管理模式，但他們在醫療服務項目上有許多異曲同工之處，將兩者合并能夠簡化社保機構，減少運營成本，提高資源使用率，從而收獲更大的社會效益。

1.3 超限費用可使用個人賬戶 生育保險和職工基本醫療保險有著各自的統籌基金，導致產婦在醫院因生育產生費用時，不能使用個人社會保障卡里的個人余額。合并實施以后，職工生育或終止妊娠在生育保險定點機構住院期間發生的，符合生育保險政策規定的生育醫療費，按生育保險限額方式結算，超過限額部分，可以使用職工基本醫療保險個人賬戶結算。

2 生育保險和職工醫保合并實施需處理的問題

2.1 法律制度不匹配，協同管理易陷困境 查閱相關文獻發現，2010年出臺的《中華人民共和國社會保險法》并未對生育保險和基本醫療保險的制度合并問題作出相關明確具體規定。因此，若兩個險種進行制度合并，部門責任歸屬、基金征繳管理、待遇給付標準等制度施行的基本問題缺乏法律規范和保障。并且，《企業職工生育保險試行辦法》和《女職工勞動保護規定》與基本醫療保險政策法規相比較，也存在較大程度的不匹配。這兩點從法律制度層面上限制了“兩險”的合并，若強行合并只會造成無法可依的尷尬境地。

2.2 繳費標準不同，責任機制難確立 職工基本醫療保險的參保費用由單位承擔8%，個人自付2%，而生育保險的保費則全部由單位全部繳納，繳費的比例為職工工資的5%。繳費標準的不同導致兩者保障標準也有所區別，并且兩險合并以后，產婦生育前后發生的定義不是很明確的并發癥產婦報銷醫療費用究竟該走生育保險，還是按職工醫保報銷，這個問題的存在，導致兩者的責任機制難以確立。

2.3 保障范圍擴大，統籌基金難支付 首先，兩險合并使得生育保險的覆蓋范圍急劇擴大，同時人們的參保意識也逐漸增強，使得享受支付待遇的人越來越多;其次，國家二胎政策的實施，鼓勵了人們生育，在很大程度上使得基金支出增加，這種快速增長會直接導致統籌基金支出有增無減，最終導致統籌基金入不敷出。

3 生育保險和職工醫保合并實施的對策建議

3.1 統籌協調，配套相關法律法規 對于保險繳費標準、管理經辦單位等，政府要進行明確的規定，積極協調各機構關系。法制社會應該讓法律走在前面，國家相關部門要不斷完善生育醫療保險制度的頂層設計，配套相關的法律法規，為兩險合并平穩開展提供強力的保障。

3.2 明確繳費比例，建立統一的籌資模式 兩險合并后的繳費比例不能是簡單的相加，根據地區經濟水平的不同，應留有一定的調整空間。管理部門還必須根據現在的參保基數，將繳費工資作為基數，通過仔細嚴密的推算，預測待遇支出。同時，將兩種保險制度合并后，還應進行多方繳費機制的嘗試，充分考慮繳費率的比例問題，妥善處理個人、單位、政府關系。

3.3 改革待遇支付模式，保證待遇水平 首先，兩險合并時，要特別注意制度銜接問題，認真總結原生育保險的優缺點，在不降低待遇標準的情況下，保留兩險原來的優勢;其次，生育保險待遇要緊跟時代發展，主動更新報銷目錄，將更多的生育相關并發癥包含在目錄之內;最后，根據參保人的實際情況，創新待遇支付模式，按各種方式并存的模式支付，嚴格把控費用，減輕醫保費用的支付壓力。

4 結語

綜上所述，生育保險和職工醫保合并實施必要性強，它對促進社會保險改革、提高社保機構服務質量、促進社會進步意義重大。即使合并實施過程中存在不少難題，我們也必須迎難而上。

參考文獻

[1] 鄧大松，楊紅燕.醫療保險與生育保險[[M].北京：人民出版社.2013.

[2] 徐偉.著我國城鎮基本醫療保險體系完善研究一一基于籌資與補償的角度[M].北京：科學出版社.2015.

[3] 吳佳男.生育險并入醫保試行：醫院亟待跟進機制[J].中國醫院院長，2017，23（6）：30-31.

[4] 祝玉曉.關于生育保險的研究與完善[J].經濟研究導刊，2016，14（1）：94-95.

[5] 王麗彬.淺析職工生育保險和基本醫療保險合并實施的合理性[J].人才資源開發，2016（14）：185-185.

[6] 王國軍.生育險和醫保合并將帶來哪些變化[J].中國衛生，2017（4）：68-70.