經皮肝穿膽道引流術治療梗阻性黃疸臨床分析

朱 剛 穩

(滑縣婦幼保健院普外科 安陽 456550)

近年來介入術以及微創手術廣泛在臨床各大科室熟練運用，其主要優勢為能夠解決以往大型手術不能解決的難題，并且手術過程的安全性、術后的恢復較好。目前臨床資料證明80%的惡性梗阻患者已失去手術的機會，安全有效的膽道減壓可緩解梗阻性黃疸患者的癥狀，目前經皮肝穿膽管置管引流已經被公認為是一種安全有效的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的有效減壓方法[1]。本研究主要通過回顧性研究分析經皮肝穿膽道引流術在梗阻性黃疸患者手術中的臨床效果，為梗阻性黃疸因常規手術很難解決的手術問題、手術失敗率高等不良問題，提出新的解決方案。研究具體細節如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回歸型研究，收集2017年3月～2018年1月在我院行經皮肝穿但引流術的40例梗阻性黃疸患者。其中40例患者中男性22例，女性18例；年齡38～70歲，平均年齡(56.2±7.4)歲；膽囊癌患者有6例，胰腺癌患者有3例，結腸癌患者而有2例，胃癌患者10例，肝門及肝外各種膽管癌16例，胰腺癌3例。患者主要表現三黃，皮膚、鞏膜、小便黃染或非黃染僅有血中膽紅素濃度升高。

1.2 方法

患者平躺，給予常規消毒和利多卡因局麻，在X線協助下選取避開肋膈角的腋中線7～10肋間進行垂直穿刺，穿刺成功與否結合X線判斷，穿刺成功后經皮肝穿膽道引流術均在B超協助下操作。根據患者具體情況選擇不同的導管(4F、5F等)穿刺，首先給予造影劑2～3ml全部推進血管，觀看肝內膽管擴張的整體影相情況，根據具體情況判斷是否符合條件進行引流術，如果符合即通過擴張鞘是血管壁擴張，使超滑的導絲傳進，緩慢反復找到能夠穿過的縫隙，如有可能盡量使導絲經過膽管通道走至十二指腸處，在此期間如果導絲不能夠通過路徑，選擇其他可能通過路徑，如果導管最終不能夠穿越梗阻處的膽道，可以PTCD引流管置于肝內膽管型單純的引流術。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 主要肝功能指標比較

本研究采用術前術后對患者的主要肝功能指標進行配對t檢驗比較，結果發現術后ALT、 AST、 ALP均顯著下降，見表1。

2.2 主要膽功能指標比較

患者術后TBIL、 DBIL均顯著降低，說明術后患者指標明顯較術前指標低，見表2。

指標術前術后統計量P值TBIL(umol/L)247.4±67.3158.5±46.7t=17.89840.0000DBIL(umol/L)198.4±56.3110.2±34.2t=8.71010.0000

2.2 術后并發癥發生概率描述

以往治療梗阻性黃疸手術成功概率較低，并且術后并發癥的發生率很高。本研究應用統計描述經皮肝穿膽道引流術術后并發癥的發生率，結果提示，術后嚴重并發癥1例占2.5%，一般并發癥6例占15%，總共的并發癥發生率是17.5%，見表3。

表3 經皮肝穿膽道引流術術后并發癥的發生率描述

并發癥例數并發癥發生率一般并發癥615%嚴重并發癥12.5%合計717.5%

3 討論

1974年MoLnar和Stockrnm首先報道采用經皮肝穿膽引流術(PTCD)緩解惡性阻塞性黃疸，近年來國內有許多學者已經能夠熟練掌握該項術后，并成功運用于臨床。有研究者等[2～3]研究指出：施行兼具內/外引流效果的膽道引流術，對不宜手術的惡性阻塞性黃疸病人是較好的選擇，同時也可為其他的非手術綜合治療創造機會。陳亮[4]認為超聲引導下PTCD術治療梗阻性黃疸具有操作簡便、風險小、療效高等優點，可明顯減輕患者癥狀，延長生存時間，是作為梗塞性黃疸術前減壓準備及惡性梗阻黃疸姑息治療的首選方法。丁建民等[5]超聲引導PTBD治療梗阻性黃疸并發癥發生率低，操作安全，大部分并發癥可經積極、合理治療而好轉。盡管肝穿膽道引流術效果好但術后期間也容易發生不良醫學事件，穿刺膽道時少數患者可能出現迷走反射現象，表現為血壓下降、心率減慢、出冷汗等，應與低血容量性改變鑒別，通常低血容量引起的血壓下降常伴心率加快、迷走反射，可用阿托品對抗，血壓下降明顯者可用多巴胺，操作時必須有心電監護。因此在手術過程過熟練技巧，熟練操作，為手術成功率打下基礎，熟練的手術技巧，正確的穿刺方法所獲得的安全穿刺道可以大大縮短手術時間，提高安全性[6]。

本研究結果提示：術后ALT、AST、ALP相比術前均顯著降低(t=22.38，30.02，20.86；P<0.01)，說明經皮肝穿膽道引流術能夠在一定程度上減輕患者疾病，改善患者的肝膽功能，從術前肝膽指標看，一般梗阻性黃疸肝膽功能指標嚴重超過正常值3倍以上，說明肝膽功能嚴重受損，因此患者急需治療，經皮肝穿膽道引流術能夠使梗阻性黃疸患者的膽汁引流到小腸，從而減輕膽道的壓力，改善肝膽功能。通過指標發現，術后肝膽指標明顯下降，患者的癥狀體征也明顯好轉，說明經皮肝穿膽道引流術主要通過減壓肝膽負擔間接改善肝膽功能，使患者疾病恢復。另一方面統計描述提示術后并發癥17.5%，嚴重不良并發癥僅為1例，說明經皮肝穿膽道引流術并發癥較低，在臨床上值得推廣應用。

總體來說，經皮肝穿膽道引流術治療梗阻性黃疸患者不僅能夠改善患者肝膽功能，而且手術的成功率高、術后并發癥發生率低。經皮肝穿膽道引流術是微創術的一種，不僅風險小，而且患者更容易接受，同時解決以往手術不能解決的難題。