品管圈在老年糖尿病患者健康教育中的應用

劉歡歡 張燕 金威 符一蘭 曾小翠 李秋戀 唐容

糖尿病是一種終身性慢性疾病，糖尿病國際聯盟（IDF）最新數據顯示，我國糖尿病患病率高達10.9%，而住院老年患者中糖尿病患病率高達29%[1]，由于老年糖尿病患者常合并心腦血管疾病、高血壓等疾病，治療和護理中應充分考慮老年糖尿病患者的臨床特點，有針對性的開展健康教育。健康教育可以提高健康知識的知曉率，降低低血糖等不良事件[2]，提高健康行為的自我效能[3]，促進患者自我管理行為的積極轉變，有助于改善老年糖尿病患者血糖管理和生活質量。入院健康教育是住院患者健康教育中的重要一環，高質量的入院宣教可以縮短入院宣教時間，提高患者滿意度。本文探討了品管圈對老年糖尿病患者入院健康教育知曉率的影響，現報告如下。

1 一般資料

本次開展品管圈活動，分別對2016年3—5月80例老年糖尿病患者和2016年9—11月76例老年糖尿病患者的入院健康教育知曉率進行對比，兩組在患者性別、年齡、文化程度、病情比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 成立品管圈

于2016年3月成立，由1名圈長、1名輔導員、6名圈員組成。圈名：曉得圈，年齡26～45歲，平均年齡34歲。工作年限2～24年。其中碩士學歷1人，本科學歷7名，主管護師3名，護理師5名。

2.2 主題選定

圈員經過討論后，針對提出的5個主題，從迫切性、可行性、領導重視程度和圈能力四個方面進行5-3-1評分，評分最高的是“提高老年糖尿病患者入院健康教育知曉率”，作為本次活動主題。

選題理由：入院健康教育指的是護士對患者進行住院須知等內容的講解，幫助患者盡早熟悉住院環境，是護士和患者溝通交流的重要起點，直接影響患者對護理服務的第一印象和評價。優質的入院健康教育不僅有利于建立良好的護患關系，促進患者住院期間對治療和護理的配合，而且讓患者體驗到舒適和關懷，增加對護士的認同感。老年糖尿病患者由于記憶力減退、認知功能減退等[4]特點，對健康教育的內容接受比較慢。統計2015年6—12月我院內分泌科住院患者，65歲以上的老年糖尿病患者占47.56%。根據院內護理質量檢查的反饋，老年糖尿病患者的入院健康教育知曉率低。提高老年糖尿病患者入院健康教育知曉情況，有助于提高整體的入院健康教育水平，提高老年患者住院滿意度。

2.3 活動計劃擬定

根據活動計劃各步驟制定甘特圖，活動計劃時間為2016年3月至2016年11月。

2.4 現狀調查

在查閱入院健康教育相關參考文獻[5-6]的基礎上，結合老年糖尿病患者特點，圈定重點調查的條目，自行設計了《老年糖尿病患者入院健康教育評價表》，通過對10名老年糖尿病患者的預調查，根據輔導員的意見修改，最終形成了10個條目。條目包括：（1）患者了解管床醫生和護士；（2）知曉科內和院內投訴方式；（3）知曉住院期間不外出；（4）準備防滑拖鞋，不穿一次性拖鞋。建議老年糖尿病患者夜間使用尿壺或便盆（高危跌倒者必須使用）；（5）知曉安全通道和安全出口位置；（6）知曉緊急呼叫鈴的位置和用法；（7）知曉檢查流程（護士會通知檢查，然后專人送陪檢）；（8）知曉備餐到床旁才注射胰島素；（9）知曉食堂訂餐方式；（10）不在病房內吸煙和使用明火蚊香。通過面對面講解的方式宣教，效果評價按照“全部敘述、部分敘述、不能敘述”打分，每題3分，共30分。

計算公式：老年糖尿病患者入院健康教育知曉率=（能全部敘述條目/總條目數）×100%

于2016年3—5月，對內分泌科病房內80例65歲以上的老年糖尿病患者入院健康教育知曉情況進行調查。排除標準：（1）認知功能障礙、意識障礙、語言障礙等危重患者；（2）嚴重視力或聽力障礙者。調查結果顯示，老年糖尿病患者入院健康教育知曉率42.48%（325/765）×100%，進一步對這80例老年糖尿病患者入院健康教育知曉率低的原因進行分析，見表1。繪制柏拉圖，根據80/20原則，確定本次活動改善的重點是：入院健康教育時重點不突出、患者年齡大，記憶力和理解力差、執行健康教育時過于匆忙、僅口頭講解，形式單一作為為本期活動改善重點。

2.5 設定目標

采用5-3-1評分表，從學歷改善能力、工作年資、品管圈經驗值、勝任能力四個方面評分，計算出圈員能力為71.42%。目標值=現狀值+[（1-現狀值）×累計百分比×圈能力]=42.5%+[（1-42.5%）×82.64%×71.42%]=76.44%。將活動目標設定為：老年糖尿病患者入院健康教育知曉率≥76.44%。

2.6 要因分析和確認

2.6.1 要因分析 患者“高齡、文化程度低、記憶力差、理解力差、認知差異、依從性差、多次住院”，入院患者多，年輕護士經驗不足等末端因素為小組不可控因素，予以刪除。采取5-3-1評分方法，圈員對各要因評分，總分60分，48分以上者列為要因，參考指導員意見，將缺乏規范的健康教育流程、缺乏入院健康教育指引、質量控制方法不明確、護士培訓不到位、缺乏輔助方法、教育內容不夠整齊簡潔列為要因。見圖1。

2.6.2 真因驗證（1）真因驗證1：缺乏規范的健康教育流程。現場查看8名護士的入院健康教育，發現各人講解內容有所差異，現有的入院宣教執行模塊過于籠統，護士大多會結合經驗講解教育，缺乏同質化的、標準化的健康教育流程。為真因。（2）真因驗證2：缺乏入院健康教育指引。現場查找歷年護理文書，確認沒有相關的指引，為真因。（3）真因驗證3：質量控制方法不明確。翻閱2015年11月-2016年3月護理質控和安全記錄本，發現入院健康教育相關的質控過于籠統，僅描述入院健康教育落實不到位，未詳細描述落實不到位的具體因素。為真因。（4）真因驗證4：缺乏輔助方法。現場查看，發現宣教形式多為護士口頭面對面宣教，講解過后患者沒有文字或視頻回顧觀看，對記憶力和理解力較差的老年糖尿病患者來說，宣教形式確實比較單一，為真因。（5）真因驗證5：護士培訓不到位。一般認為入院宣教難度較低，較少列入培訓計劃。回顧2015年11月—2016年2月科室護士培訓記錄，未見入院宣教相關培訓。為真因。（6）真因驗證6：教育內容不夠整齊簡潔。宣教內容由入院宣教的目的和性質決定，本因素不可控，為非真因。

表2 對策擬定與整合

2.7 對策擬定

采取5-3-1評分原則，圈員從可行性、經濟性、效益性進行評分，各項分數求和后，按照80/20原則，27分以上為實施對策。考慮到對策相同性，合并為4個對策，見表2。

2.8 實施

對策一：制作規范的健康教育流程和指引

根據入院健康教育相關參考文獻，2016年6月開始制作老年糖尿病患者健康教育流程。一方面精煉了入院健康教育的條目，另一方面對老年患者容易遺忘的條目字體加粗，提醒護士健康教育時注意重復和強調，解決了教育重點不突出的問題。將老年糖尿病患者健康教育指引和流程進行合并，制作成單頁表格，便于護士進行入院健康教育時攜帶和使用。

對策二：對培訓內容考核后簽字

采取現場演示和角色扮演的方式，由帶教組長培訓全科護士老年糖尿病健康教育流程和指引。培訓扮演時注意體現護士健康教育速度過快的缺陷，讓護士換位思考，充分理解老年糖尿病患者的特點。培訓參加率100%，培訓后人人過關考試，考核平均分96.4分。

對策三：制定質量檢查方法

制作了老年糖尿病患者入院健康教育查檢表。進一步明確質量檢查的時間，每月抽查老年糖尿病患者入院健康教育知曉情況，對各位護士執行入院健康教育的排名進行微信公示，表現優秀者即時給予獎勵。

對策四：制作海南話版本的視頻

由于老年糖尿病患者大部分都是海南人，更易于接受海南話的指導。2016年6月開始，制作由海南籍護士主講的入院健康教育視頻，內容包括環境介紹、科室人員介紹、住院常見問題、防跌倒、安全管理等。候診時給患者iPad觀看入院宣教視頻，方便老年糖尿病患者理解和接受。

2.9 效果確認

2.9.1 有形成果 2016年9—11月，小組成員再次對老年糖尿病患者健康教育知曉率進行調查，共調查76例。調查結果顯示知曉率為84.12%（620/737）×100%，與2016年3—5月觀察組相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。目標達成率=（改善后知曉率-改善前知曉率）/（改善前知曉率目標值-改善前知曉率）×100%=122.61%。

2.9.2 無形成果 全體圈員在團隊精神、專業知識、品管圈手法、溝通協調、自信心等方面均有不同程度的提升。

2.10 鞏固措施（1）將老年糖尿病患者入院健康教育的檢查納入科室常規質控項目，納入量化考核。（2）將“老年糖尿病患者健康教育流程和指引”列入科室的規章制度，并列入新入科護士培訓計劃清單中，規范培訓和考核。

2.11 總結和下一步計劃/檢討與改進

通過此次品管圈活動，規范了老年糖尿病患者入院健康教育的流程，制作海南話版本的教育視頻，細化了入院健康教育的內容，豐富了教育資源，提高了老年糖尿病患者入院健康教育的質量。本次活動局限于內分泌科老年糖尿病患者，今后將擴展到院內非內分泌科的糖尿病患者的健康教育質量改進。

3 討論

品管圈是通過構建團隊，共同致力于同一個目標，通過每位成員之間的相互協作，制定出一定的規章和流程，在科學管理理論基礎上，利用成熟的管理工具，解決實際工作中存在的問題[7]。品管圈能幫助和引導護士進行深入思考，有助于從平凡的臨床事件中發現問題，通過有步驟的思維方法，查找深層次的原因，將臨床問題轉為數據，并通過進一步的分析驗證，找到解決問題的最佳途徑和方法。品管圈活動的實踐過程，是護士實踐科學思維方法的過程。研究顯示，品管圈有助于提高護士的綜合素質和護理團隊整體的綜合能力[8-9]，作為質量管理的一種有效工具，廣泛應用于護理質量管理和實踐中，在改善健康教育效果方面顯示有效[10-12]。

老年2型糖尿病患者表現以延遲記憶、視空間/執行功能、抽象功能等為主的多認知域聯合受損[13]。這種認知功能的下降，不利于對健康教育的內容的理解，可能出現遺忘、未真正理解等情況，增加了入院健康教育的難度。傳統健康教育中多采取填鴨式講解模式，患者的接受程度和滿意度均不理想[14]。

隨著我國老齡化進程的進展和糖尿病患病率的升高，老年糖尿病患者群會更加的龐大，采取有針對性的措施改善老年糖尿病患者的入院健康教育非常有必要。本次活動的改進措施中，制定入院宣教內容指引時充分考慮老年糖尿病患者的特點。由于老年2型糖尿病患者下肢肌功能下降，跌倒和骨折的發生率明顯增高[15]，指引中將高危跌倒預防措施，如準備防滑拖鞋、便盆等細節管理融入到入院健康教育中，作為跌倒預防宣教的有效補充，起到強調和加深老年糖尿病患者記憶的作用。另外，在培訓入院健康教育環節，采取角色扮演的培訓方式，有助于培養護士學習的主動性和激發學習興趣[16]，取得了較好的培訓效果。

綜上所述，結合臨床老年糖尿病患者的實際情況，開展品管圈相關干預可以提高老年糖尿病患者入院健康教育的效果，提高護理人員綜合素質，有進一步推廣的價值。