某三級婦幼保健院小兒住院患者分析與管理

楊緒娜

平均住院日是反映醫療資源利用情況和醫院總體醫療服務質量的綜合指標，是集中表現醫院管理、醫院效率和效益較重要而敏感的指標。據統計，患者住院1～10天內，檢查診斷治療較集中，醫療資源費用較高，隨著住院時間的延長，醫療資源的邊際效用越來越低[1-2]，醫院應該在確保醫療安全的前提下盡量縮短平均住院日。超長住院日患者雖然比例較少，但嚴重影響著醫院整體的平均住院日[3-4]。本文就某三級婦幼保健院2016年4月—2018年4月出院的小兒患者住院病例進行研究，分析住院超過30 d病例的原因及存在的問題，提出相應整改措施，以達到降低住院超過30 d小兒患者數量，縮短平均住院日、降低平均住院費用的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調取出院時間在 2016 年 4 月—2018年4 月某三級婦幼保健院出院的26 448例小兒患者（0～14歲）為研究對象。分別按照患者年齡、性別、出院科別、出院日期、住院天數、住院總費用進行數據處理，出院診斷按主要診斷的 ICD-10 編碼進行。

1.2 方法

根據選定的研究對象，從醫院病案系統中調取其相關信息，包括患者年齡、性別、出院科別、出院日期、住院天數、出院診斷、住院總費用等信息，匯總Excel，進行數據整理，其中住院 30 d以上的患兒共 223例，NICU患兒165例。

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計處理，以例表示計數資料，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 住院超過30 d患兒科室分布情況

26 448例小兒出院患者中NICU出院3 768例，其他科室出院22 680例。 223例住院超過 30 d小兒患者分別分布于醫院NICU、小兒呼吸內科、小兒康復科、小兒心臟外科、小兒普外科、小兒耳鼻喉科（表1）。從科室例數占比看，排在首位的是NICU，165例，占74.0%；其次是小兒心臟外科，26例，占11.7%；再次是小兒康復科，18例，占8.1%；小兒普外科，10例，占4.5%；小兒呼吸內科3例，占1.3%；小兒耳鼻喉科1例，占0.4%，住院超過30 d患兒NICU和其他兒科相比有顯著統計學差異（P＜0.01）。

2.2 住院超過30 d患兒疾病分布情況

從疾病構成來看，住院超過30 d患兒以早產并發癥為主，分別為新生兒呼吸窘迫綜合征93例，占41.7%；新生兒肺炎28例，占12.6%；新生兒其他疾病25例，占11.2%；小兒先天性心臟病行手術治療26例，占11.7%；小兒腦癱康復治療18例，占8.1%，新生兒濕肺19例，占8.5%；小兒消化系統疾病手術治療7例，占3.1%；小兒呼吸內科院內感染3例，占1.3%；小兒燙傷2例及其他外傷1例，占1.3%、其他為耳前瘺管反復感染1例（0.4%），小兒呼吸內科及耳前瘺管反復感染屬于院內感染，此為負性事件，不僅會增加患者痛苦和醫療費用，而且易引發醫療糾紛，影響醫院聲譽，是醫療管理的重點[5]。見表2。

2.3 住院超過30 d患兒醫療費用情況

223例住院超過30 d患兒中，醫療費用最低5 342.2元，最高為368 543.45元，人均住院費用74 111.0元。且隨著住院天數延長，人均住院費用上升明顯，對不同住院日患兒人均住院費用分析，住院日越長的患者，其住院費用越高，經 Spearman 相關分析，r=0.991，P=0.001，有統計學意義，也就是住院費用與住院天數呈正相關（表3）。對醫療付費方式分析，住院超過30 d患兒中絕大多數為醫療保險患者，共213例，占95.5%，全自費患者10例，占4.5%。

2.4 NICU住院超過30 d患兒來源情況

165例NICU住院超過30 d患兒，自行來院就診32例，占19.39%；醫院產科轉診67例，占40.61%；救護車其他醫院接診66例，占40.00%（表4）。自行來院就診和其他醫院接診均存在診斷、治療延遲的可能，醫院產科轉診主要是多科室協作的問題。

3 討論

3.1 原因分析

從科室構成及患兒年齡來看，住院超過30 d的患兒主要集中于NICU，占74.0%。該醫院NICU是省級重點專科，醫療技術水平在本區域具有較高影響力，收治一些病情較重的患者。其他醫院轉診一般是病情較重的患者，會導致住院時間過長的患者人數的增加 。NICU住院時間超過30 d患兒中 40.61%來自于醫院產科轉診，轉診往往涉及多科診療，各科室之間溝通協調不力、會診不及時、轉科延遲、檢查滯后等，都是造成患者超長住院的原因。自行來院就診可能會由于就診流程問題、檢查滯后等問題延誤病情。

表1 住院超過 30 天小兒患者科室分布

表2 住院超過30 d患兒疾病分布

表3 不同住院日區間人均住院費用

表4 NICU住院超過30 d患兒來源

3.2 建議措施

3.2.1 關注重點科室及重點疾病 經科室分布和疾病分類構成數據分析發現，住院超過30 d患兒74.0%為新生兒疾病，收治在NICU。疾病譜顯示新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺為住院超過30 d前三位疾病，與陳燕惠[6]、聶靜[7]等研究一致。其中住院超過30 d的新生兒呼吸窘迫綜合征患兒占全院住院超30 d患兒的比例為41.7%，新生兒呼吸窘迫綜合征稱新生兒肺透明膜病[8]。其基本特點為發育不成熟肺、肺表面活性物質缺乏而導致的進行性肺不張，肺液轉運障礙，肺毛細血管-肺泡間高通透性滲出病變[9]。早產兒多發呼吸窘迫[10]，以嚴重低氧血癥和呼吸極度困難窘迫為典型癥狀[11]。發病率與胎齡有關，胎齡越小，發病率越高，體重越輕病死率越高，低于35周的早產兒，其發生呼吸窘迫的幾率較高[12]。臨床上常采用補充肺表面活性物質配合通氣進行治療，但不同的通氣方式可誘發肺炎、顱內出血、肺出血等不良反應，進一步增加了新生兒搶救、治療難度，影響患兒住院日及住院費用。因此，針對呼吸窘迫綜合征，科室應建立規范化處理流程，必要時實行臨床路徑管理，采用最合理、有效的治療，避免因治療方式問題，造成住院時間延長。同時，建議醫院加強培養和引進相關專業高層次人才，提高該類疾病的診治水平。

3.2.2 關注醫療資源合理利用 住院時間越長，住院費用越高。因此通過縮短平均住院日、加強床位周轉、提高醫療服務效率等措施可以降低醫療費用、減輕患者經濟負擔。住院超過30 d患兒中95%以上的為醫療保險患者，醫療保障制度在一定程度上影響平均住院日的長短[13]，這可能與醫師的默許及患者的過度利用有關，醫保患者由于長期實行的公費醫療和勞保制度缺乏有效的制約機制，“一方住院、一方治療、第三方付費”模式，誘使患者小病養大，住院時間長[14]。醫院管理部門可制定獎懲措施，鼓勵臨床一線控制超長住院日患者，以期達到降低該部分患者平均住院日的目的。

3.2.3 加強院內學科協作，加強產科、新生兒科的協作能力，院內轉診通暢 （1）對于足月胎膜早破等特殊產婦，及早停止妊娠，減少母嬰并發癥的發生。（2） 對于未足月胎兒應當嚴密監護，結合實際情況，適當延長孕齡，減少早產兒的發生。（3）嚴格控制剖宮產指征，無明確指征情況下的剖宮產應慎重再慎重。（4）加強高危孕產婦管理，完善高危孕產婦篩查標準并嚴格執行，盡早篩查出高危孕產婦，加強收治和觀察，減少早產并發癥的發生。

3.2.4 加強院間協作，推行分級診療 （1）改變患者傳統看病意識，消除其后期的心理影響。患者在診療后期，即康復期，患者只要遵守醫生醫囑，出院后一樣可以得到有效的康復。但由于患者思想觀念的問題，認為只有在完全得到治愈的情況下，才能放心出院，這無疑增加了患者的費用和延長住院天數，因此醫院要做好宣傳工作，轉變患者觀念，與附近社區聯合讓達到出院標準而確實有實際困難的患者在社區醫院住院治療，有效縮短平均住院日，提高醫院的床位利用率，降低醫療費用，減輕患者和醫保部門的負擔，從而實現醫療資源的可持續發展[15]。（2）推行二級以上醫院檢查、檢驗結果互認。積極推行檢查、檢驗結果互認，避免患者重復檢查及杜絕接受相同檢查不必要的醫療和時間花費。（3）加強與其他兄弟醫院協作。NICU住院超過30 d患兒中40%來自于救護車的接診，因此醫院加強與其他兄弟醫院協作，規范院外會診、轉診、轉院流程，建立并完善轉診、轉院綠色通道，避免因院間協作問題，耽誤新生兒疾病的救治，影響新生兒生存質量。

4 結論

2016年4月—2018年4月住院超過30 d患兒主要集中在新生兒，特別是NICU 患兒、醫保患兒為主，男女無明顯差異，NICU 患兒與其他兒科相比有顯著差異。新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒濕肺等早產并發癥可能是導致其住院時間過長的主要疾病因素。醫院應加大NICU重點疾病的管理力度，科學合理地整合醫療資源、規范診療服務、不斷提高醫療質量、診療水平,逐漸縮短患者住院天數。