心房顫動(dòng)射頻消融致肺靜脈狹窄臨床分析

陳 勇 肖 瑤 張 穎 高 楊 竇瑞雨 朱光發(fā)

射頻消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)的常用方法之一，主要的并發(fā)癥有心臟填塞、肺靜脈狹窄（pulmonary vein stenosis，PVS）、血栓栓塞、膈神經(jīng)損傷、心房食管瘺等。隨著對(duì)心臟電生理機(jī)制研究的深入和射頻消融技術(shù)的成熟，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生在逐年減少，但少部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)如PVS等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。PVS在術(shù)后第1周進(jìn)展最快；其次是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)的遲發(fā)性PVS較少見[2-5]。該病早期癥狀常無特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛及勞力性呼吸困難，常就診于呼吸科，極易誤診、漏診[3]。回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院診治的3例心房顫動(dòng)射頻消融致PVS患者的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)治療。

資料與方法

1.一般資料 病例1：患者男性，36歲，因“陣發(fā)心悸7年，咳嗽、活動(dòng)后氣短1個(gè)月”于2017年8月17日入住我院。7年前無誘因出現(xiàn)心悸、氣短，未予特殊處理。3年前多次行心電圖示心房顫動(dòng)，分別于2014年8月15日、2015年2月13日和2015年12月2日于外院行射頻消融治療。1個(gè)月前爬1～2層樓即出現(xiàn)氣短、乏力、咳嗽。入院查體：神清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，右下肺可聞及少量濕啰音，叩診心界不大，心率132次/min，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H=7.411，PaCO2：30.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaO2：79.3 mmHg，SaO2：96.2%。血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)正常。凝血五項(xiàng)、心肌酶、甲狀脈功能五項(xiàng)、CRP正常。BNP：604.00 ng/L，較正常高。24 h動(dòng)態(tài)心電圖：心房顫動(dòng)，心率最快193次/min，心率最慢67次/min，平均心室率109次/min。胸X線片：兩肺紋理粗重，右膈角鈍。超聲心動(dòng)圖（圖1）：LVEF：54%，右心增大，左心房偏小，三尖瓣重度關(guān)閉不全，二尖瓣輕度反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，SPAP 45 mmHg，左下肺靜脈、右下肺靜脈開口處狹窄。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：左下肺靜脈、右下肺靜脈開口處狹窄，雙房及心耳內(nèi)未見確切血栓回聲。肺動(dòng)脈MRA增強(qiáng)成像（圖2）：右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支稀疏，右肺靜脈主干狹窄＞90%，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)著。PVS考慮為心房顫動(dòng)射頻消融所致，予以抗凝、控制心室率、利尿等治療，于2017年8月22日行同步電復(fù)律治療，恢復(fù)竇律，加用普羅帕酮150 mg 3次/d抗心律失常治療。后患者于2017年11月行左下、右下肺靜脈支架置入術(shù)。2018年03月14日于我院行肺靜脈CT三維成像（圖3）：雙下肺靜脈支架置入術(shù)后，雙上肺靜脈入口狹窄。術(shù)后1年電話隨訪，患者自訴間斷心悸，應(yīng)用藥物控制心房顫動(dòng)，無咳嗽、氣短、咯血、胸痛等不適，日常生活不受影響。

圖1 超聲心動(dòng)圖圖像 右下肺靜脈開口可見血流速度增快，最大流速約248 cm/s

圖2 肺動(dòng)脈MRA增強(qiáng)成像：右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支稀疏，右肺靜脈主干狹窄＞90%（見白箭頭）

圖3 肺靜脈CTA圖像 雙下肺靜脈支架植入術(shù)后（見白箭頭）

圖4 肺靜脈CTA圖像 左下肺靜脈開口處狹窄，左上肺靜脈閉塞（見白箭頭）

病例2：患者女性，63歲，因“間斷心悸13年，伴胸悶、氣短、咳嗽、咳痰3年”，于2018年5月23日入住我院。13年前勞累后發(fā)作心悸，于外院行心電圖示：心房顫動(dòng)，予以藥物治療（具體不詳）后轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。此后心悸間斷發(fā)作，4年前曾于外院行射頻消融術(shù)，術(shù)后給予阿司匹林抗血小板，未規(guī)律復(fù)查心電圖。3年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳白痰，伴活動(dòng)后胸悶、氣短。既往有高血壓病5年，平素血壓控制可。入院查體：神清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，叩診心界不大，心率68次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆H=7.454，PaCO2：39 mmHg，PaO2：73.7 mmHg，SaO2：95.4%。血生化、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)正常。凝血五項(xiàng)、心肌酶、甲狀腺功能五項(xiàng)、CRP正常。BNP：100.00 ng/L。床旁心電圖：竇性心律，心率57次/min。胸X線片：兩肺心膈未見異常。超聲心動(dòng)圖：LVEF：64%，室間隔輕度增厚，二尖瓣輕度反流，三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減低。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：雙房及心耳內(nèi)未見確切血栓回聲。2018年5月25日，行肺靜脈CTA（圖4）：左上肺靜脈閉塞，左下肺靜脈開口處狹窄，考慮外院射頻消融術(shù)后并發(fā)癥。患者及患者家屬仍愿意嘗試行射頻消融術(shù)，于2018年5月27日，行心臟電生理檢查及房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院，院外予以抗凝等藥物治療。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者一般情況可，日常生活不受影響。

病例3：患者男性，49歲，因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血5個(gè)月”于2009年8月4日入住我院。5個(gè)月前，無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，偶有痰中帶血，自感乏力、胸悶，于外院行胸部CT平掃示：左肺滲出實(shí)變影伴胸腔積液。近2個(gè)月咳嗽、咳痰較前加重，伴持續(xù)性胸悶、胸痛，于外院抗感染及抗結(jié)核治療3周，癥狀未見好轉(zhuǎn)。既往：8個(gè)月前曾于我院因陣發(fā)性心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù)。入院查體：神清，口唇無發(fā)紺，左肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕啰音，叩診心界不大，心率70次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢不腫。輔助檢查：血?dú)夥治?、血常?guī)、血生化、尿常規(guī)、便常規(guī)正常。凝血五項(xiàng)、甲狀腺功能五項(xiàng)、CRP正常。胸水超聲：左側(cè)胸腔積液。胸X線片：左肺紋理紊亂，左肺野體積縮小，左肺野可見不規(guī)則片狀模糊影，左側(cè)胸腔中等量積液。肺動(dòng)脈CTA：射頻消融術(shù)后，左肺動(dòng)脈主干顯影良好，左上肺動(dòng)脈分支—尖前支可見顯影，較細(xì)小，左側(cè)其各級(jí)肺動(dòng)脈均未見造影劑充盈；左肺野多發(fā)大片不規(guī)則片絮狀高密度影，左肺體積明顯變小，左側(cè)肺靜脈各分支未見造影劑充盈。考慮PVS，予以抗感染、化痰等治療，建議行左肺切除術(shù)，患者拒絕行手術(shù)治療，要求保守治療，后癥狀略好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后9年電話隨訪，患者未訴特殊不適，自訴日常生活不受影響。

2.文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 以“心房顫動(dòng)；肺靜脈狹窄”或“Atrial fibrillation；Pulmonary vein stenosis”為檢索詞檢索相關(guān)國(guó)內(nèi)外的病例報(bào)告文獻(xiàn)，包括PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)，截止日期為2018年11月。

結(jié)果

共查到中文病例報(bào)告9篇，病例數(shù)13例；英文病例報(bào)告64篇，病例數(shù)66例。其中資料詳細(xì)的個(gè)案報(bào)告共60例，男性50例（83.3%），女性10例（16.7%），年齡16～70歲，平均（48±12）歲。有10例（16.7%）曾行2次射頻消融術(shù)，1例（1.7%）曾行3次射頻消融術(shù)?；颊甙l(fā)病時(shí)距射頻消融手術(shù)平均時(shí)間為5（2～7）個(gè)月，其中4例（6.7%）為術(shù)后1周出現(xiàn)相關(guān)癥狀，15例（25.0%）為術(shù)后＞6個(gè)月出現(xiàn)相關(guān)癥狀，最長(zhǎng)者為第1次射頻消融術(shù)后48個(gè)月出現(xiàn)相關(guān)癥狀。臨床出現(xiàn)勞力性呼吸困難41例（68.3%），咯血39例（65.0%），咳嗽19例（31.7%），胸痛18例（30.0%），咳痰14例（23.3%）。其中4例（6.7%）患者無上述癥狀，因射頻消融術(shù)后常規(guī)復(fù)查或需要再次行射頻消融術(shù)發(fā)現(xiàn)。胸部影像發(fā)現(xiàn)滲出實(shí)變影47例（78.3%），磨玻璃影29例（48.3%），胸腔積液25例（41.7%），小葉間隔增厚16例（26.7%）。其中46例（76.7%）行CT肺血管造影發(fā)現(xiàn)PVS，41例（68.3%）行肺血管造影發(fā)現(xiàn)PVS，16例（26.7%）行超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)PVS，8例（13.3%）行MRA發(fā)現(xiàn)PVS。治療上以介入治療為主，其中25例（41.7）行支架置入治療，6例（10.0%）行經(jīng)皮肺靜脈球囊擴(kuò)張治療，12例（20.0%）行外科手術(shù)治療，17例（28.3%）接受藥物保守治療。文獻(xiàn)中對(duì)36例（60.0%）患者進(jìn)行了隨訪，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間為5年，隨訪中6例（24.0%）出現(xiàn)了支架內(nèi)再狹窄。

討論

隨著射頻消融術(shù)成為心房顫動(dòng)重要的治療手段，PVS作為其并發(fā)癥之一，成為一種新的醫(yī)源性疾病，越來越受到重視。早期射頻消融的PVS發(fā)生率高至42.4%[6]，近年來隨著射頻消融技術(shù)的成熟和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，PVS的發(fā)生率較前已下降至1.3%[7]，但隨之而來也導(dǎo)致了臨床醫(yī)生對(duì)其重視度下降及認(rèn)識(shí)不足。射頻消融的熱損傷導(dǎo)致肺靜脈血管壁瘢痕形成及肺靜脈收縮被認(rèn)為是射頻消融所致PVS的機(jī)制之一[8]。這可能與不恰當(dāng)?shù)南诓课弧⑸漕l能量過大、溫度過高、消融時(shí)間過長(zhǎng)、消融部位過深以及消融的肺靜脈直徑較小等因素有關(guān)[9]。PVS的病理表現(xiàn)為過度反應(yīng)的膠原組織代替壞死的肌肉組織，以及炎癥反應(yīng)參與，最終出現(xiàn)管壁結(jié)構(gòu)的重塑、內(nèi)膜增生等[10]，并引起肺靜脈壓增高、肺靜脈血回心受阻，從而出現(xiàn)肺淤血，最終導(dǎo)致肺高壓、右心室壓力負(fù)荷增加，引發(fā)臨床癥狀。

射頻消融致PVS患者臨床癥狀的輕重與PVS的數(shù)量、管腔狹窄的長(zhǎng)度和程度以及病程長(zhǎng)短密切相關(guān)。患者常因咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及勞力性呼吸困難等癥狀到呼吸科門診就診，因其心臟結(jié)構(gòu)和心電圖無異常，既往的心臟射頻消融術(shù)史易被忽視，加上胸部影像的表現(xiàn)，常被誤診為肺部感染、肺栓塞、肺結(jié)核等其他疾病[11]，為進(jìn)一步診治增加了難度，延誤治療最佳時(shí)機(jī)。如本文病例1、病例2既往均有心臟射頻消融術(shù)史，有咳嗽、勞力性呼吸困難等癥狀，但未引起重視，均因進(jìn)一步診治心房顫動(dòng)而住院，完善術(shù)前檢查而發(fā)現(xiàn)PVS。本文病例3因咳嗽、咳痰、咯血于外院就診，胸部CT示左肺滲出實(shí)變影伴胸腔積液，初始診治過程中未能考慮到心臟射頻消融術(shù)后PVS這一少見并發(fā)癥，而被誤診為肺部感染、肺結(jié)核，未能盡早明確診斷，延誤診治。

診斷PVS的方法有CT肺血管造影、MRA、超聲心動(dòng)圖及肺通氣/灌注掃描等無創(chuàng)性檢查，金標(biāo)準(zhǔn)是肺靜脈造影，但屬于有創(chuàng)性檢查，常不作為診斷的首選，若患者準(zhǔn)備行介入治療則可選用。CT肺血管造影結(jié)合三維成像技術(shù)不但可用于診斷肺動(dòng)脈疾病，延遲掃描后還可以清楚顯示各肺靜脈，是評(píng)價(jià)和診斷PVS及其嚴(yán)重程度的重要無創(chuàng)性檢查方法[12]。同樣MRA結(jié)合三維成像技術(shù)可清楚顯示PVS的部位及程度，是常用而準(zhǔn)確的方法。超聲心動(dòng)圖具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便及重復(fù)性好的特點(diǎn)，是PVS診斷非常重要的檢查手段。由于肺靜脈距離超聲探頭較遠(yuǎn)，且透聲偏差而不易顯示清楚，因此對(duì)遠(yuǎn)離左心房開口部位的PVS受限[13-14]。肺通氣/灌注掃描可記錄PVS的血流分布特點(diǎn)，但只有狹窄＞60%以上才表現(xiàn)為灌注下降，若狹窄＜50%，則無灌注缺陷表現(xiàn)[15]。PVS常伴隨著肺實(shí)質(zhì)及間質(zhì)的病變，包括肺淤血所致肺多發(fā)的斑片影、磨玻璃影，肺小靜脈阻塞擴(kuò)張及肺泡出血所致的肺小結(jié)節(jié)影，肺小葉間隔增厚以及慢性PVS時(shí)小靜脈內(nèi)膜增厚及纖維結(jié)締組織增生所致間質(zhì)纖維化。若心臟射頻消融術(shù)后患者的胸部CT中出現(xiàn)上述影像改變時(shí)，也可作為PVS的間接證據(jù)[16]。本組3例患者通過CT肺血管造影、MRA、超聲心動(dòng)圖等無創(chuàng)手段確診PVS，其中1例患者胸部CT有PVS的間接證據(jù)。

目前PVS治療目的在于恢復(fù)和保護(hù)患者肺功能，改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于無癥狀的輕中度PVS者，應(yīng)持續(xù)抗凝，預(yù)防肺靜脈內(nèi)血栓形成及延緩PVS進(jìn)展。對(duì)于有癥狀的重度PVS者應(yīng)通過介入或手術(shù)方法緩解肺靜脈機(jī)械梗阻，主要包括支架置入、經(jīng)皮肺靜脈球囊擴(kuò)張及外科手術(shù)等。盡管介入治療在短期內(nèi)有顯著療效，但手術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)出血、肺靜脈撕裂、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)支架置入后再狹窄率較高，后續(xù)可能需行二次甚至多次介入或手術(shù)治療[17]。因此對(duì)射頻消融術(shù)致PVS主要以預(yù)防為主，通過改進(jìn)手術(shù)方式以及增加手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來減少PVS的發(fā)生。本組2例患者選擇藥物保守治療，1例是因?yàn)榘Y狀較輕，另1例是患者拒絕行左肺切除術(shù)。還有1例患者選擇了支架置入術(shù)。電話隨訪示3例患者一般狀況可，日常生活不受影響。

綜上所述，PVS是射頻消融術(shù)后重要并發(fā)癥，常首診于呼吸科，易被誤診為肺部疾病。提高對(duì)射頻消融術(shù)后PVS的認(rèn)識(shí)是正確診斷的前提。對(duì)于既往有心臟射頻消融史的患者，術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及勞力性呼吸困難，胸部影像表現(xiàn)為滲出實(shí)變影、磨玻璃影、胸腔積液及小葉間隔增厚，正規(guī)抗感染治療無效時(shí)應(yīng)高度警惕本病可能，及時(shí)完善CT肺血管造影或肺靜脈造影檢查明確診斷。