中國(guó)圍生期心肌病臨床特征及預(yù)后系統(tǒng)分析

王麗娟 吳迪 張守彥 王皓

圍生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）作為影響我國(guó)孕產(chǎn)婦生命健康的主要心臟病之一[1]，其早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范化治療直接影響產(chǎn)婦預(yù)后。但目前對(duì)于該疾病的發(fā)病機(jī)制尚未明確。我國(guó)作為人口大國(guó)，在面對(duì)大量孕產(chǎn)婦的同時(shí)也面臨著大量PPCM患者有待診治。為了協(xié)助臨床做好診療工作，現(xiàn)對(duì)我國(guó)目前PPCM的臨床現(xiàn)狀進(jìn)行歸納、整理及系統(tǒng)分析等。本文通過對(duì)1986年至2018年11月，我國(guó)公開發(fā)表的有關(guān)PPCM的文章進(jìn)行檢索、匯總及系統(tǒng)分析等，了解我國(guó)PPCM發(fā)病情況、臨床診療和預(yù)后轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行總結(jié)，為臨床工作提供一定幫助。

資料與方法

1.資料來源 檢索從建庫至2018年11月前在Pubmed、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中發(fā)表的關(guān)于PPCM的文獻(xiàn)。以“peripartum cardiomyopathy”、“圍主期心肌病”、“圍主期心力衰竭”等為檢索詞，進(jìn)行主題詞檢索和關(guān)鍵詞檢索，同時(shí)采用文獻(xiàn)追溯的方法，追查相關(guān)綜述及所有納入分析的參考文獻(xiàn)，確保檢索的全面性。

2.入選標(biāo)準(zhǔn) （1）PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)（2016）》：PPCM是指既往無心臟病病史，于妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月之間首次發(fā)生的、以累及心肌為主的擴(kuò)張型心肌病，以心功能下降、心臟擴(kuò)大為主要特征，常伴有心律失常和附壁血栓形成；（2）數(shù)據(jù)重復(fù)報(bào)道，選擇提供信息量最大的一篇納入研究。

3.排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合PPCM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非原始研究或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，僅納入一篇；③.無法獲得全文的文獻(xiàn)。

4.療效參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》PPCM的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：疼痛消失，心力衰竭糾正，心影縮小，心電圖正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，心電圖明顯好轉(zhuǎn)；③無效：癥狀及心電圖無任何改變。

5.文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)采集與統(tǒng)計(jì)分析 由兩位審閱人獨(dú)立地對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估和篩選，遇到有爭(zhēng)議的情況，通過討論解決或由第三方協(xié)助解決。對(duì)入選的合格文獻(xiàn)通讀全文，詳細(xì)記錄每篇文獻(xiàn)的出版日期、資料來源、主要研究人員、PPCM患者臨床特征、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等相關(guān)信息。數(shù)據(jù)總結(jié)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。在分析每一個(gè)因素時(shí)，由于病例報(bào)道內(nèi)容有限，可供分析的資料數(shù)字是不同的。

結(jié)果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)2 340篇。根據(jù)入選排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀標(biāo)題、摘要和全文，最終篩選符合要求的文獻(xiàn)351篇。

2.文獻(xiàn)及所報(bào)道病例的年代分布 入選的351篇文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)告病例9 071例。其中，近10年來（2008年至2018年）報(bào)道的患者共7 068例，占全部病例的79.4%（表1）。

表1 入選文獻(xiàn)及所報(bào)道病例的年代分布

3.PPCM誘因及病因 PPCM患者平均年齡（28.24±8.50）歲，其中9 071例患者中，有8 378例報(bào)道了年齡。納入分析的5 201例PPCM患者中，初產(chǎn)婦2 594例，約占49.9%，經(jīng)產(chǎn)婦2 607例，占50.1%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在有詳細(xì)數(shù)據(jù)報(bào)道的2 111例患者中，多胎妊娠者占17.0%（359例）。另外，農(nóng)村患者占78.6%（1 011/1 286，報(bào)道有關(guān)農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民文獻(xiàn)中患者例數(shù)總和），城鎮(zhèn)居民約占21.4%（275/1 286）。明確報(bào)道既往有PPCM病史的患者有55例，約占11.0%（55/498）。

4.PPCM臨床表現(xiàn) （1）PPCM發(fā)病時(shí)間：有4 842例患者納入分析，資料顯示有61.3%的患者在產(chǎn)后發(fā)病（2 970例），38.7%患者產(chǎn)前發(fā)病（1 872例）。

（2）PPCM合并癥：納入分析的3 187例患者中，有38.6%患者合并貧血，17.4%患者合并不同部位的感染，以肺部感染和產(chǎn)褥期感染較多見，30.2%合并高血壓，4.6%合并營(yíng)養(yǎng)不良。有1 995例患者進(jìn)行了超聲檢查，EF值平均為（36.24±7.10）%。另外，通過超聲或胸片發(fā)現(xiàn)，2 684例患者中有2 259例患者有不同程度的左心增大（84.2%）。

（3）PPCM并發(fā)癥：納入分析的198例患者中，有53.0%（105/198）合并妊娠高血壓，14.8%（148/1001）合并血栓性栓塞癥，以肺栓塞和心腔內(nèi)血栓最常見。

5.轉(zhuǎn)歸 平均住院日（19.23±12.11）d。有轉(zhuǎn)歸資料可納入分析的PPCM患者共6 742例，其中41.9%治愈，45.1%好轉(zhuǎn)，13.0%治療無效或死亡。其中，有報(bào)道的309例胎兒或新生兒中，有14.2%（44例）死胎或產(chǎn)后死亡，69.9%（216例）新生兒健康，15.5%（48例）有不同程度的新生兒窒息，另外有0.3%（1例）新生兒畸形。

6.預(yù)后 目前大多數(shù)臨床研究均以產(chǎn)后6個(gè)月作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本組可分析預(yù)后的897例患者資料中，產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常/顯著改善者有763例，占85.3%，產(chǎn)后6個(gè)月以上仍無法緩解者134例，占14.8%。另外，6個(gè)月不能緩解的病例中有56例（6.3%）因頑固性心力衰竭、心源性休克、多發(fā)栓塞、猝死等原因死亡。

7.死因分析 對(duì)于有明確報(bào)道死亡原因的101例患者中，頑固性心力衰竭是首位死因，占54.5%，其次依次為血栓栓塞（約占10.9%，其中有63.6%為肺栓塞，18.2%為腦栓塞）、猝死（13.9%）、心律失常（5.0%）、感染（5.0%）等，除此之外，1例患者死于血小板減少癥狀，2例死于腎衰竭。

討論

PPCM已明確與過高的泌乳素水平、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥因子及營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)，其與正常妊娠的生理表現(xiàn)存在重疊，臨床早期易被忽略[2]。可以通過超聲心動(dòng)圖檢查及既往病史等協(xié)助診療[3-4]。目前的藥物治療多與心力衰竭的治療一致，但仍需注意個(gè)體化治療[5]，尤其是對(duì)于有遺傳機(jī)制影響的疾病[6-7]，針對(duì)我國(guó)PPCM婦女的個(gè)體化治療尤為重要。本文通過對(duì)1986年至2018年11月，公開發(fā)表的2 340篇文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析，篩選出351篇符合要求的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)全部9 071例PPCM患者進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、分析。結(jié)果提示我國(guó)PPCM的發(fā)病情況近幾年明顯高于以往，一方面說明我們對(duì)于該疾病的認(rèn)識(shí)逐漸深入，確診率明顯提高，誤診、漏診減少，同時(shí)也說明我們對(duì)該疾病的重視程度增加。

農(nóng)村高于城市，多次妊娠患者發(fā)病高于初次妊娠者，這可能與城鎮(zhèn)居民定期產(chǎn)檢、體力勞動(dòng)相對(duì)較少，多次妊娠對(duì)心臟等負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。產(chǎn)后發(fā)病率為61.3%明顯高于產(chǎn)前，提示臨床工作者在產(chǎn)婦分娩后仍要注意定期體檢，注意產(chǎn)后宣教。另外，有11.0%的患者既往有PPCM病史。有1 995例患者進(jìn)行了超聲檢查，EF值平均為（36.24±7.10）%。另外，通過超聲或胸X線片發(fā)現(xiàn)，2 684例患者中有2 259例患者有不同程度的左心增大（84.2%）。

在此次納入分析的3 187例患者中PPCM合并癥第一位是貧血，占38.6%；第二位是高血壓，占30.2%；第三位為各種感染，占17.4%；明確的營(yíng)養(yǎng)不良占4.6%，若將貧血也解釋為營(yíng)養(yǎng)不良，則PPCM的第一位合并癥是營(yíng)養(yǎng)不良。通過超聲或胸片檢查絕大多數(shù)患者都有不同程度的左心增大，可見產(chǎn)前檢查中因常規(guī)添加超聲心動(dòng)圖，對(duì)于有喘憋等癥狀的可疑患者產(chǎn)后檢查中也要常規(guī)加入該項(xiàng)。并發(fā)癥中多見高血壓，其次為血栓栓塞，這可能與妊娠期婦女高血容量、高血凝狀態(tài)有關(guān)。

在6 742例患者的轉(zhuǎn)歸分析中，大部分患者都可以好轉(zhuǎn)痊愈，但仍有13.0%的患者無效或死亡。在死亡病例分析中，死因第一位的是頑固性心力衰竭，其次為重要器官栓塞，其中以肺栓塞最多，預(yù)后分析中大部分患者可在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，但仍有6%左右的患者在產(chǎn)后6個(gè)月中死亡。

PPCM作為婦產(chǎn)科發(fā)病率較高的一類疾病對(duì)產(chǎn)婦及其家庭都有極大的危害，在充分產(chǎn)前檢查的同時(shí)還需注意產(chǎn)婦分娩后的恢復(fù)情況；本次研究再次證實(shí)避免妊娠期感染、營(yíng)養(yǎng)不良、圍生期高血壓等對(duì)避免該疾病有很大的積極意義[8]。