急性心梗直接介入治療術中慢血流及無復流的治療進展

楊震

摘要：急性心肌梗死直接經皮冠脈介入治療術中慢血流和無復流一直是亟待解決的難題，此類患者預后不佳。近年來嘗試應用藥物治療手段（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、前列地爾、硝酸甘油與硝普納、腺苷、尼可地爾、維拉帕米）及器械治療手段（主動脈球囊反搏、遠端保護及抽吸裝置）取得了一定的治療效果。其中最佳方案為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯合應用血栓抽吸治療得到一致共識。現就其治療進展予以綜述。

關鍵詞：急性心肌梗死;無復流;慢血流;藥物治療;器械治療

中圖分類號：R542.2+2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.19

文章編號：1006-1959（2019）06-0056-04

Abstract：Slow perfusion and no-reflow in the treatment of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention has been an urgent problem to be solved， and the prognosis of such patients is poor. In recent years， attempts have been made to apply drug therapy （GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist， alprostadil， nitroglycerin and nitroprusside， adenosine， nicorandil， verapamil） and device therapy （aortic balloon Beat， distal protection and suction device） have achieved a certain therapeutic effect. The best option was to obtain a consensus for the combination of GPⅡb/Ⅲa receptor antagonists and thrombus aspiration. A review of its treatment progress is now available.

Key words：Acute myocardial infarction;No reflow;Slow blood flow;Drug therapy;Device therapy

急性心肌梗死（AMI）特別是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作為心血管急危重癥，具有較高的死亡率。“時間就是心肌，時間就是生命”，盡早在規定時間窗內開通梗死相關動脈（IRA），實現有效的心肌再灌注是決定治療成敗的關鍵[1]。直接經皮冠脈介入治療（PPCI）是目前公認的再灌注治療的最佳手段，它的出現使AMI患者的死亡率由藥物保守治療時代的10%下降到5%以內[2]。但有5%～25%的患者在PPCI術中出現慢血流或無復流[3]，此時心肌并未得到真正實質意義上的有效灌注，此類患者往往預后極差，其死亡率約是血流正常患者的10倍，是亟待解決的難題之一[4]。PPCI術中慢血流及無復流的發生機制目前尚未得到完全闡明，可能與球囊或支架的機械擠壓導致血栓或斑塊組織碎裂脫落，碎片造成了微循環栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內皮功能障礙、炎癥、大量氧自由基釋放、心肌細胞腫脹和基質水腫等因素有關[5]。近年來，隨著對其研究的不斷深入，越來越多的藥物及其他治療手段的不斷出現，大大改善了慢血流和無復流患者的預后，展現出了良好的治療前景。現就PPCI術中慢血流和無復流的治療進展予以綜述。

1 藥物治療

1.1 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑-替羅非班? 替羅非班是一種高選擇的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，GPⅡb/Ⅲa受體在血小板聚集和血栓形成過程中發揮著極為重要的作用。GPⅡb/Ⅲa受體存在于血小板膜表面，纖維蛋白及其他黏附蛋白都是通過GPⅡb/Ⅲa受體將相鄰的血小板連接起來，是形成血小板血栓的最后的共同通路。5-羥色胺（5-HT）、ADP、凝血酶、血栓素A2等血小板聚集劑在與各自受體結合后，都必須通過GPⅡb/Ⅲa受體作用才能引起血小板聚集。只有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑選擇性的與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結合，占據其結合位點，阻斷纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa復合物結合，使血小板聚集得到有效抑制及出血時間（BT）延長從而發揮抗血栓作用[6]。替羅非班還可以抑制在血小板激活過程中釋放的大量炎性物質和縮血管物質，改善IRA的炎癥反應及收縮狀態。還可抑制活化血小板分泌釋放作用于血管的中介物質5-羥色胺（5-HT），從而緩解微循環痙攣，減少慢血流和無復流的發生。替羅非班可以通過增強一氧化氮（NO）活性，改善患者微血管內皮功能[7]。其抑制的血小板的時間與藥物的血漿濃度相平行，停藥后血小板可迅速恢復到基線水平，故不會增加出血事件的發生率[8]。大量循證醫學試驗證實，應用替羅非班可有效發揮抗血小板作用，有利于恢復冠狀動脈血流和心肌組織水平的再灌注，顯著降低繼發遠端冠狀動脈血栓栓塞及血栓事件的發生，降低了PPCI術后慢血流和無復流的發生率，有效地減少了主要心臟不良事件（MACE）的發生。AMI患者PPCI術中應用替羅非班的臨床效果及獲益性已經得到多個大型臨床詢證試驗的證實。APEX-AMI試驗[9]的回顧性分析發現，3969例STEMI患者同時接受GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（包括替羅非班）聯合PPCI，其中在到達導管室前就已經啟動使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療的患者1125例。分析結果發現，這組患者90 d內的死亡率顯著低于到達導管室后才開始啟動治療的患者HR=0.68，95%CI（0.48～0.95），P=0.025。結果證實越早的啟動使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑患者的臨床獲益越大。同時，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對富含血小板血栓的解聚能力呈劑量依賴關系，局部血藥物濃度愈高，促進血栓的崩解的能力就越強，因此在PPCI過程中如出現慢血流或無復流，予以冠脈內注射替羅非班可以更加有效的改善TIMI血流，且同時并未顯著增加患者出血風險[10]。國內有研究還證實，在PPCI術中應用替羅非班可使血清炎癥因子水平顯著降低，包括高敏C反應蛋白、可溶性CD抗原40配體、基質金屬蛋白酶-9等，因此替羅非班預防慢血流和無復流現象的發生除強力抗血小板聚集外還可能與改善血管內皮和抑制炎癥反應有關。國內外研究結果一致推薦在PPCI術前，應常規應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，同時建議聯合應用血栓抽吸治療可進一步提高治療成功率，這也是目前唯一公認并一致推薦能降低無復流和慢血流發生率的最為有效的治療措施[11]。同時因AMI 患者發病后出現低血壓的幾率很大，此時的慢血流和無復流的處理則顯得更為棘手，這是因硝酸甘油和硝普納的降血壓作用明顯，故其應用受到了限制，而替羅非班對血壓無明顯影響，且改善冠脈血流的效果與硝酸甘油相似甚至更強，為合并低血壓患者PPCI術中減少慢血流和無復流的治療提供了更好的治療方案。