持續被動活動在肥胖全膝關節置換術患者術后快速康復中的應用效果

尹青琴，徐長德

（嘉峪關市第一醫院，甘肅 嘉峪關 735100）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期膝關節疾病的有效手段，隨著我國人口老齡化的加劇，接受TKA的高齡、肥胖老年患者不斷增加。TKA術后早期需進行功能訓練，以最大限度地改善假體關節的功能[1]。由于手術創傷嚴重且出血較多，術后患者常伴有不同程度的膝關節腫脹及疼痛，影響患者膝關節功能恢復及手術滿意度。膝關節活動度（range of motion，ROM）是TKA術后康復訓練的重要內容，包括主動活動和被動活動，而術后早期由于膝關節腫脹及疼痛嚴重影響了患者主動功能鍛煉效果，因此，盡早開始被動活動就顯得尤為重要。持續被動活動（continuous passive motion，CPM）是被動活動膝關節的可靠手段，隨著快速康復理念的普及，其臨床應用越來越廣泛，然而肥胖患者TKA術后CPM應用的安全性及有效性尚存在較大爭議[2]。本研究旨在探討TKA術后早期應用CPM的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2017年6月至2018年1月于我科行TKA的患者155例納入研究。納入標準：（1）依據美國風濕病學會的診斷標準明確診斷為膝關節骨關節炎而行TKA者；（2）肝腎功能及心肺功能正常；（3）無精神及神經疾??；（4）有較強的理解和溝通能力。排除標準：（1）一期行雙膝關節TKA；（2）單髁置換、翻修或初次TKA采用鉸鏈式假體；（3）伸膝裝置嚴重異常；（4）膝關節嚴重內、外翻畸形＞15°或屈曲攣縮＞25°；（5）曾行同側髖關節置換或合并其他下肢關節殘疾；（6）有化膿性關節炎或骨髓炎病史；（7）術后下肢深靜脈血栓需制動患肢；（8）合并嚴重內科疾病且控制不良。納入患者包括女性129例，男性26例；年齡 40～80歲，平均（64.38±6.65）歲；體重指數 15.97～38.97，平均（25.55±3.70）。將患者分為3組，BMI≤23.9為體重正常組，24.0～27.9為超重組，≥28.0為肥胖組。

1.2 手術方法

所有手術由同一組手術醫師完成，麻醉方式為腰麻，均選用后方穩定型膝關節（posterior cruciate-stabilizing total knee prostheses，PS）假體，常規束止血帶，壓力為45 kPa。采用膝前正中縱行切口，髕旁內側入路。按照常規TKA標準操作規程進行手術，髕骨常規修整成形并行去神經化處理。術后均不放置引流管，縫合關節囊前重建髕上囊。切皮前10 min靜滴氨甲環酸1 g，手術結束時關節腔內注射氨甲環酸1 g。脫脂棉加壓包扎至術后48 h。術前及術后預防性給予抗生素，術后常規皮下注射低分子量肝素鈣（4 100 IU，Qd）抗凝。所有患者均于術后7～8天出院。

1.3 圍手術期鎮痛方案

采用多模式鎮痛與超前鎮痛相結合的辦法。術前一天給予丁丙諾啡透皮貼10 mg外用，術中“雞尾酒”配方：羅哌卡因22.5 mg+氟比洛芬酯50 mg+地塞米松5 mg+腎上腺素0.2 mg+生理鹽水=50 ml）膝關節周圍軟組織及關節腔注射，術后常規佩戴止疼泵（舒芬100 ug+昂丹司瓊16 mg+生理鹽水=100 ml）并給予非甾體類藥物丙帕他莫2 g ivgtt Qd+阿片類藥物地佐辛5 mg im Q12h，聯合膝關節周圍冰敷治療。

1.4 術后康復程序

患者術畢回病房后抬高患肢約20°，足踝部墊軟墊，膝下懸空，3 kg鹽袋膝上間斷加壓使膝關節處于伸直狀態。麻醉蘇醒后開始踝關節背伸、跖屈活動，同時進行股四頭肌長收縮練習。術后第2天去除加壓包扎，除常規康復程序外開始行CPM輔助下膝關節屈伸功能鍛煉并助行器輔助下下地行走，CPM起始角度設定為50°，每日兩次，每次0.5 h，以后每日增加10°，術后第7天膝關節活動度至少達90°。

1.5 觀察指標

（1）視覺模擬疼痛評分（VAS）：用于疼痛的評估，在臨床上使用較為廣泛。方法：用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。（2）膝關節腫脹程度評估：患者仰臥位，大腿肌肉放松，首先確定髕骨位置，于髕骨上10 cm測量下肢周徑長度。（3）膝關節活動度：關節活動度（ROM）是指在特定體位下，關節可以完成的最大活動范圍，主要用于評價膝關節主、被動屈伸活動功能，分數越高表明患者關節活動度越好。正常膝關節屈曲 120°～150°，過伸 5°～10°。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分

TKA術后2、3、5天CPM前后VAS評分有所上升，差異有顯著性（P＜0.05）；第7天CPM前后VAS評分未見明顯上升或下降（見表 1）。

表1 CPM前后VAS評分比較（±s，分）

表1 CPM前后VAS評分比較（±s，分）

術后2天術后3天術后5天術后7天活動前活動后活動前活動后活動前活動后活動前活動后V A S評分2.7 3±0.7 2 2.3 6±0.6 5 2.2 5±0.6 1 2.0 7±0.5 4 t值P值3.6 6±0.7 1-2 4.3 0 7 0.0 0 0 3.0 9±0.6 6-1 9.1 4 3 0.0 0 0 2.3 2±0.5 3-2.3 8 9 0.0 1 8 2.1 0±0.5 2-1.0 0 0 0.3 1 9

2.2 膝關節腫脹程度

TKA術后2、3、5天CPM前后膝關節腫脹程度有所加重，差異有顯著性（P＜0.05）；第7天CPM前后膝關節腫脹程度有所減輕，但差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 CPM前后膝關節腫脹程度比較（±s，cm）

表2 CPM前后膝關節腫脹程度比較（±s，cm）

術后2天術后3天術后5天術后7天活動前活動后活動前活動后活動前活動后活動前活動后膝關節周徑3 9.3 0±5.5 0 4 0.3 0±5.1 6 3 9.8 0±5.1 1 3 9.3 0±5.1 0 t值P值4 0.7 0±5.0 8-2 4.2 7 3 0.0 0 0 4 1.4 0±4.8 9-1 4.7 5 9 0.0 0 0 4 0.3 0±5.1 0-2 3.2 4 9 0.0 0 0 3 9.0 0±5.8 4 1.6 7 8 0.0 9 5

2.3 膝關節活動度

TKA術后2、3、5、7天CPM后膝關節活動度持續增加，差異有顯著性（P＜0.05），見表 3。

表 3 CPM 前后膝關節活動度比較（±s，°）

表 3 CPM 前后膝關節活動度比較（±s，°）

術后2天術后3天術后5天術后7天活動前活動后活動前活動后活動前活動后活動前活動后R O M 2 3.1 7±4.0 2 3 9.0 4±3.9 5 4 7.5 5±3.5 8 7 2.9 4±3.7 3 t值P值4 6.1 7±4.1 0-8 5.6 3 3 0.0 0 0 5 6.7 5±3.7 3-8 3.4 1 5 0.0 0 0 7 0.0 9±4.5 6-7 8.1 9 5 0.0 0 0 9 2.4 5±4.1 3-8 5.2 5 9 0.0 0 0

2.4 3組CPM前后膝關節疼痛評分、腫脹程度及關節活動度比較

不同BMI組患者TKA術后2、3、5天CPM后VAS評分無明顯差異（P＞0.05）；第7天CPM后肥胖組VAS評分較體重正常組及超重組略高（P＜0.05），差異有顯著性（見表4）。

表4 3組CPM前后VAS評分比較（±s，分）

表4 3組CPM前后VAS評分比較（±s，分）

術后2天體重正常組（n=4 9）超重組（n=7 2）肥胖組（n=3 4）F值P值組別 術后3天0.8 1±0.4 5 0.6 5±0.5 1 0.7 6±0.4 3 1.7 8 0 0.1 7 2 0.9 2±0.2 8 0.9 9±0.5 2 0.8 5±0.6 1 0.9 3 7 0.3 9 4術后5天0.0 8±0.4 0 0.1 3±0.4 1-0.0 3±0.3 9 1.7 0 2 0.1 8 6術后7天0.0 0±0.2 9-0.0 1±0.3 1 0.1 5±0.3 6 3.1 9 5 0.0 4 4

3組患者TKA術后2、3天CPM后膝關節腫脹程度有明顯差異，隨體重指數增加腫脹程度有所減輕，差異有顯著性（P＜0.05）；第5、7天CPM前后各組間膝關節腫脹程度無明顯差別（見表5）。

表5 3組術后膝關節腫脹程度比較（±s，cm）

表5 3組術后膝關節腫脹程度比較（±s，cm）

組別 術后3天1.6 0±1.6 2 1.1 0±0.4 5 0.9 0±0.3 8 7.6 6 1 0.0 0 1術后2天體重正常組（n=4 9）超重組（n=7 2）肥胖組（n=3 4）F值P值2.0 0±0.8 0 1.2 0±0.4 4 0.9 0±0.5 1 3 6.5 1 4 0.0 0 0術后5天0.5 0±0.2 9 0.5 0±0.2 5 0.4 0±0.2 2 0.6 8 7 0.5 0 5術后7天-0.7 0±4.4 2-0.1 0±0.4 5-0.2 0±0.3 5 0.9 3 9 0.3 9 3

3組患者TKA術后2、3、5、7天CPM后膝關節活動度無明顯差異（見表6）。

表 6 3 組術后膝關節活動度比較（±s，°）

表 6 3 組術后膝關節活動度比較（±s，°）

組別 術體重正常組（n=4 9）超重組（n=7 2）2 3.2 3.術后3天1 7.5 0±2.8 2 1 7.8 0±2.5 4 1 8.0 0±2.6 5 0.2 9 1 0.7 4 8后2天肥胖組（n=3 4）F值P值7 0±3.1 1 0 0±3.0 0 2 2.1 0±4.1 7 2.2 3 1 0.1 1 1術后5天2 2.0 0±3.0 1 2 2.6 0±3.4 1 2 3.0 0±4.5 4 0.8 1 7 0.4 4 4術后7天1 9.4 0±2.8 9 1 9.8 0±2.4 6 1 9.3 0±3.5 2 0.4 2 1 0.6 5 7

2.5 CPM滿意度

隨著CPM的持續及快速康復的推進，術后2、3、5、7天患者滿意度逐漸升高，不同時間段滿意度存在顯著性差異（P＜0.05），見表 7。

表7 術后滿意度比較（%）

3 討論

3.1 CPM在TKA術后的應用

骨關節炎是最常見的慢性關節炎，以膝關節發病率最高。肥胖是骨關節炎的發病原因之一，以往研究發現髖、膝等關節病引起受累關節疼痛會導致患者活動量減少和生活方式改變，從而引起肥胖，因此BMI的增加與骨關節炎進展形成惡性循環[3]。隨著我國人口老齡化的加劇，老年肥胖患者終末期骨關節炎患病率明顯升高，而全膝關節置換術是治療該類疾病的有效方法。

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念由Kehlet教授于1997年首次提出并應用于臨床，黎介壽院士于2007年引入國內，它采用有循證醫學證據表明有效的圍手術期處理措施，減輕手術創傷的應激反應、減少并發癥、提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[4]。隨著ERAS理念的發展及其被引入關節外科，關節置換手術在注重手術技術的同時也關注并優化圍手術期各項管理措施，取得了良好效果。

功能鍛煉是TKA術后ERAS的重要組成部分，而功能鍛煉中以關節活動度的改善為重中之重。肥胖患者TKA術后患膝常有不同程度的腫脹和疼痛，嚴重影響其主動功能鍛煉，延緩了膝關節活動度的恢復，降低了患者手術滿意度，這與ERAS理念相悖[2]。因此，TKA術后早期被動功能鍛煉就顯得尤為重要。20世紀70年代，Salter教授率先提出CPM的概念并于1978年正式應用于臨床，它通過持續不斷的平穩活動刺激改善關節局部血液、淋巴循環，促進關節軟骨、韌帶和肌腱修復，加快腫脹、疼痛消除，從而防止制動或主動功能鍛煉不佳所致的關節攣縮。這一特點使得CPM成為TKA術后早期康復的重要輔助手段之一，但其臨床有效性及安全性尚無定論[5]。

3.2 CPM療效評價

疼痛和腫脹是TKA術后早期患者的主要不適，與手術創傷所致關節周圍軟組織損傷及隱性失血有關。本研究發現，TKA術后5天內應用CPM輔助功能鍛煉后膝關節疼痛程度有所增加，但應用超前鎮痛及多模式鎮痛方案，多數患者VAS評分≤3分，屬輕度疼痛，僅少數患者出現中度疼痛，VAS評分達3～5分；術后7天膝關節疼痛程度無明顯改變，VAS評分無明顯差異。關節腫脹程度方面，本研究納入患者TKA術后均有不同程度的膝關節腫脹不適，且5天內應用CPM后關節腫脹程度加重，術后7天時膝關節腫脹程度無明顯改變。因此，TKA術后早期應用CPM在一定程度上會加重患者膝關節疼痛及腫脹程度，但隨著康復進程的推進，這些感受會逐漸減輕直至消失。

TKA術后盡早開始CPM短期臨床效果肯定，能促進膝關節活動功能恢復。本研究發現，TKA術后第2天開始CPM輔助患膝屈伸功能鍛煉能有效改善膝關節活動度，至術后第7～8天出院時，膝關節主動活動度平均可達90°，為患者遠期膝關節功能的恢復及重新回歸社會提供保障。Mistry等[6]于2016年提出的TKA術后康復指南中指出，不推薦CPM作為TKA術后康復的常規措施，但對于肥胖或術前評估有膝關節僵直等因素影響TKA術后關節活動度的患者，建議術后盡早開始CPM。

3.3 肥胖對TKA術后康復的影響

肥胖是影響TKA術后康復的重要因素。本研究發現，不同BMI組患者TKA術后CPM時關節疼痛程度無明顯差異，關節活動度均明顯增加且組間差異不明顯，但在關節腫脹程度方面，肥胖組患者腫脹加重程度在術后3天內反而相對較輕，5天后關節腫脹程度無明顯差異。

患者滿意度是衡量治療及康復措施的終極指標。本研究發現，TKA術后隨著CPM的進行，患者對CPM的滿意度持續上升，這與患膝局部疼痛及腫脹程度逐漸減輕、關節活動度增加密切相關，也從另一方面體現了TKA患者對術后行CPM的需求。CPM不僅有助于減輕患者生理負擔、增強關節功能，在一定程度上也能為患者提供必要的心理支持。

綜上所述，CPM是TKA患者術后康復的重要輔助措施，對于肥胖患者，TKA術后盡早開始CPM具有重要意義。