多學科協作團隊護理對鼻咽癌患者放療后張口困難及生活質量的影響

龔 娟

（中南大學湘雅二醫院，湖南 長沙 410011）

鼻咽癌（Naso Pharyngeal Carcinoma，NPC）是一種常見的惡性腫瘤，起源于鼻咽上皮細胞[1]，鼻咽癌首選治療手段是放射治療[2]。放療是當前治療鼻咽癌的主要手段，其在殺滅癌細胞的同時，會不可避免地照射到病灶周圍正常組織，如口咽、顳頜關節及咀嚼肌群等，從而導致上述組織出現不同程度的放射性損傷。張口困難是鼻咽癌患者放射治療后的常見并發癥之一，受放射線影響，患者顳頜關節及咬肌會發生退行性變和纖維化，繼而引起肌肉萎縮、關節僵硬，最終導致顳頜關節功能障礙[3]。據統計，鼻咽癌患者放療后張口困難發生率高達50%以上，是導致患者生活質量下降的重要原因[4]。Chen等[5]對110名接受放射治療的鼻咽癌患者進行調查發現，放射治療會使患者出現不同程度的張口困難，采取有針對性的干預措施，能改善患者張口困難情況，減輕痛苦，提高患者生活質量。多學科協作（Multi Disciplinary Team，MDT）模式是針對特定疾病，通過組建多方面團隊，在責任制護理的基礎上，充分發揮各學科人員的優勢，最大限度地為患者提供合理、有效、便捷的醫療服務，團隊合作不僅能提高醫療效率，還能使醫療資源得到最大化利用[6]。本研究探討多學科協作團隊護理對鼻咽癌放療患者張口困難及生活質量的影響，旨在為提高鼻咽癌放療患者護理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2017年1月至2018年1月在我院住院接受放療的86例鼻咽癌患者為研究對象。納入標準：（1）首次接受放療；（2）放療前無張口困難狀況；（3）經病理、臨床確診為鼻咽癌；（4）患者知情同意接受放療，同意參與本研究，放療后病情穩定；（5）出院后有良好的隨訪條件，隨訪時間≥12個月；（6）具有一定的理解能力，能夠完成本研究中相關調查項目。排除標準：（1）具有放射性相關腦病者；（2）有精神疾病或認知功能障礙者；（3）一般資料不完整者；（4）有嚴重的基礎性疾病者，包括心、肝、腎、腦疾病及功能障礙，或并發嚴重感染。采用隨機數字表法，將研究對象分為觀察組和對照組，各43例。觀察組：男23例，女20例；年齡18～71歲，平均（47.39±7.04）歲；鼻咽癌分期（根據鼻咽癌中國2009分期標準進行分期）：Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期15例；文化程度：高中及以下16例，大專或本科14例，本科以上13例。對照組：男20例，女23例；年齡18～69歲，平均（46.85±6.73）歲；鼻咽癌分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期14例；文化程度：高中及以下14例，大專或本科16例，本科以上13例。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌分期等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對對照組患者實施常規護理，包括病情觀察、專科基礎護理、并發癥預防及處理、健康宣教以及出院指導等，所有常規護理均由專科護士根據專科護理程序開展。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在常規護理的基礎上實施多學科協作團隊護理，具體實施方案：（1）成立多學科協作團隊：由腫瘤科醫生（1名）、團隊協調員（1名）、責任護士（專科護士2～3名）、康復醫生（1名）、營養師（1名）、心理咨詢師（1名）、患者和家屬共同組成多學科協作團隊。（2）構建多學科協作團隊護理模式：小組成員共同討論分析鼻咽癌患者張口困難及張口功能鍛煉依從性差的原因，并探討解決方法。內容包括多學科協作團隊護理模式的構建、張口功能鍛煉方法的設計等。（3）多學科協作團隊護理模式的實施：團隊成員根據患者具體情況，制訂護理計劃。腫瘤科醫生負責專科診斷、治療及病情評估。責任護士負責患者入院情況調查與住院期間基礎護理、康復護理、健康宣教及患者出院后的隨訪工作。康復醫生負責制訂康復計劃及協助患者完成康復訓練。營養師負責制訂患者的營養計劃并對患者營養計劃執行情況進行監督評估。心理咨詢師負責患者的心理評估及實施心理干預。團隊協調員負責團隊成員之間的協調及聯絡工作。施護人員與患者及家屬建立相互信賴的關系，患者及家屬要積極配合。（4）開展多學科協作團隊護理健康教育：在查閱文獻的基礎上，多學科協作團隊討論設計具體的張口功能鍛煉方法，拍攝成視頻，并在病房循環播放，以便患者觀看學習；對主管醫生及責任護士進行張口功能鍛煉培訓，統一指導語，使患者張口功能鍛煉工作具體化、規范化、統一化。由責任護士定期對患者進行評估及隨訪，并收集資料。

1.3 評價指標

1.3.1 張口困難程度 放療12個月時，參照主客觀處理分析（Subjective Objective Management and Analytic，SOMA） 標準，診斷患者張口困難程度[7-9]：不能自由張口，門齒間距2.1～3.0 cm，屬于I級；較難進干食，門齒間距1.1～2.0 cm，屬于Ⅱ級；很難進軟食，門齒間距0.5～1.0 cm，屬于Ⅲ級；無法進食，須鼻飼，門齒間距＜0.5 cm，屬于Ⅳ級。

1.3.2 張口功能鍛煉依從性 在查閱文獻和咨詢專家的基礎上，以南方醫科大學南方醫院鼻咽癌患者放療后功能鍛煉標準為依據，參考蘆鳳娟[10]設計的乳腺癌術后患者院外功能鍛煉依從性量表，自行設計患者張口功能鍛煉依從性量表。該量表內容效度指數（Content Validity Index，CVI）為 0.930，Cronbach′s α信度系數為0.910。該量表共有16個條目，3個維度：張口功能鍛煉依從（9個條目）、主動尋求建議依從（4個條目）和注意事項依從（3個條目）。每個條目采用Likert 4級評分法，“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別計1～4分，總分為16～64分，總分越高說明患者張口功能鍛煉依從性越好。本研究參考相關文獻[10]，根據患者依從率=依從性實際得分/依從性理論最高分×100%，將患者依從性分為3個等級：完全依從（＞75.0%）、部分依從（50.0%～75.0%）、不依從（＜50.0%）。

1.3.3 中國頭頸癌患者生命質量測定量表（QLICP-HN） 該量表是癌癥患者生命質量測定量表體系中的頭頸癌量表，由羅家洪等[11]研制，包括軀體功能（7個條目）、心理功能（12個條目）、社會功能（6個條目）、共性癥狀及副作用（7個條目）、特異模塊（14個條目）5個方面，每個條目分為5個等級。羅家洪等[11]對量表信效度進行了分析，結果顯示，各方面的重測強度均＞0.900，Cronbach′s α信度系數＞0.700，可用于我國頭頸癌患者生活質量測定。

1.3.4 患者對護理的滿意度 放療12個月時，由責任護士采用自制的護理滿意度調查問卷對患者進行調查，問卷選項包括非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=（非常滿意＋滿意＋一般滿意）/總例數×100%。

1.4 資料收集方法

由研究者本人于患者放療前、放療12個月時來院復查時對患者進行問卷調查，用統一指導語向患者詳細說明問卷填寫方法，要求其在30 min內獨立完成，當場收回。放療過程中，對照組和觀察組各失訪1例，最終獲得有效樣本數為對照組42例，觀察組42例。

1.5 統計學方法

采SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計處理，生活質量評分、張口功能鍛煉依從性評分、年齡以均數±標準差（±s）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗；患者張口功能鍛煉依從性、對護理的滿意度用%表示，兩組計數資料比較用χ2檢驗；患者張口困難程度的性別差異、鼻咽癌分期、文化程度等以頻數資料表示，采用χ2檢驗；患者張口困難程度以頻數資料表示，兩組間資料比較采用秩和檢驗；檢驗標準取值0.05，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較

放療12個月時，對兩組患者張口功能鍛煉依從性進行調查，結果顯示，觀察組依從性總分及各維度得分均顯著高于對照組（P＜0.05，見表1），進一步比較兩組張口功能鍛煉依從率，結果顯示，觀察組患者依從率顯著高于對照組（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較（±s，分）

表1 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較（±s，分）

對照組觀察組4 2 4 2 t值P值組別 主動尋求建議依從9.8 5±2.5 0 1 0.9 5±1.7 5-2.3 2 2 0.0 2 3 n 張口功能鍛煉依從2 0.8 3±2.2 7 2 7.4 5±6.4 4-9.1 4 4 0.0 0 0注意事項依從7.8 8±0.9 1 8.5 5±1.3 8-3.8 0 2 0.0 0 0總分3 8.5 7±3.8 8 4 6.2 6±4.0 8-8.8 3 6 0.0 0 0

表2 兩組患者張口功能鍛煉依從情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者張口困難程度比較

放療12個月時，對兩組患者張口困難程度進行評估，結果顯示，對照組26例、觀察組38例未出現張口困難情況，觀察組患者張口困難程度明顯低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組患者張口困難程度比較（n）

2.3 兩組患者生活質量比較

兩組患者放療前生活質量評分比較差異無顯著性（P＞0.05）；放療12個月時，觀察組生活質量及各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。進一步比較放療前后兩組患者生活質量，結果顯示，放療后對照組生活質量及各維度評分顯著低于放療前（P＜0.05），而放療后觀察組生活質量及各維度評分顯著高于放療前（P＜0.05，見表 4）。

2.4 兩組患者對護理的滿意度比較

表4 兩組患者生活質量比較（±s，分）

表4 兩組患者生活質量比較（±s，分）

組別t值P值t值P值軀體功能心理功能社會功能共性癥狀及副作用特異模塊總分放療前對照組2 1.4 0±2.2 4 3 2.6 9±2.8 5 1 9.6 9±1.9 9 2 5.5 2±1.6 8 4 4.4 2±2.3 4 1 4 3.7 3±5.5 1觀察組2 1.2 8±2.7 7 3 2.0 9±2.8 8 1 9.9 0±1.6 5 2 5.4 7±1.6 8 4 5.0 9±2.0 2 1 4 3.8 5±6.8 0 0.2 1 6 0.9 5 8-0.5 3 7 0.1 3 1-1.3 9 4-0.0 8 8 0.8 2 9 0.3 4 1 0.5 9 3 0.8 9 6 0.1 6 7 0.9 3 0放療1 2個月時對照組2 1.0 7±2.2 4 3 0.8 0±2.6 9 1 8.6 9±2.2 5 2 3.0 2±1.3 3 4 1.5 0±1.8 5 1 3 5.0 9±5.0 2觀察組2 2.2 3±2.1 6 3 3.2 1±2.1 9 2 2.7 1±1.8 9 2 7.1 6±2.0 3 4 6.2 3±1.7 9 1 5 1.5 7±5.3 8-2.4 2 5-4.4 8 3-8.8 5 5-1 1.0 3 3-1 1.9 1 9-1 4.4 9 8 0.0 1 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

放療12個月時，觀察組患者對護理的滿意度明顯高于對照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 5）。

表5 兩組患者護理滿意情況比較（n）

3 結論

3.1 實施多學科協作團隊護理模式的意義

多學科協作診療和照護模式已經成為國際醫學領域重要的模式之一，它改變了傳統個體式、經驗式醫療模式，通過相關學科的合作，為患者提供最佳診療方案。相對于單一的學科干預模式，多學科協作可以整合醫療資源，給患者更好的康復結局[12]。護理人員作為患者治療和康復全程的參與者與服務提供者，在多學科協作中具有重要作用。多學科協作并非多學科人員的簡單聚集，團隊成員的信任、有效溝通非常重要。在國外，多學科合作團隊護理模式已得到廣泛應用，成為疾病治療的重要模式，如直腸癌MDT已被列入英國國家健康保險計劃[13]。目前，關于對鼻咽癌患者行MDT團隊護理模式的研究也逐漸出現。毛敏等[14]在對59例鼻咽癌放療患者行MDT團隊護理模式后發現，患者生存質量評分及自我護理能力均顯著提升（P＜0.05），表明MDT團隊護理模式的實施，有利于提高鼻咽癌患者生活質量與自我護理能力。

3.2 多學科協作團隊護理對鼻咽癌放療患者張口困難及張口功能鍛煉依從性的影響

張口功能鍛煉旨在通過長期的被動張口運動，防止患者顳頜關節硬化及咀嚼肌群纖維化，使患者最大限度地恢復顳頜關節活動能力，從而達到預防張口困難的目的[15]。張口困難屬于慢性放射性損傷，多發生于放療結束后一年左右[16]。因此，在放療結束后堅持有規律的規范的張口功能鍛煉是十分必要的。陳佩娟等[17]調查發現，鼻咽癌患者張口功能鍛煉依從性較差，得分為（40.06±9.15）分，其中76.62%的患者處于中、低等依從水平。故本研究探討實施多學科協作團隊護理模式是否能提高患者張口功能鍛煉依從率，結果顯示，放療后觀察組患者張口功能鍛煉依從率顯著高于對照組（P＜0.05），張口困難程度明顯低于對照組（P＜0.05）。本研究通過組建MDT團隊，針對鼻咽癌放療后張口困難的發生、發展機制，循序漸進地對患者實施MDT團隊護理干預。團隊運用視頻教育等方法，反復對患者進行張口功能鍛煉及護理干預，引導各級護士參與患者教育和護理管理活動，放療初期由康復醫師對患者進行張口功能鍛煉指導，使患者盡快掌握正確的鍛煉方法，既保證了健康教育和專科護理質量，確保了張口功能鍛煉的有效性，也提高了患者張口功能鍛煉依從性，降低了患者張口困難發生率及程度。

3.3 多學科協作團隊護理對鼻咽癌放療患者生活質量及護理滿意度的影響

多學科協作團隊護理有利于提高慢性疾病患者對疾病的認識，顯著提高康復治療效果，從而提高患者生活質量[18]。目前，多學科協作團隊護理主要被應用于慢性疾病患者康復護理。楊萌萌等[19]的研究顯示，多學科協作團隊護理能明顯提高全喉切除術后患者的生活質量與自我護理能力。朱衛芬等[20]的研究顯示，多學科合作團隊干預能顯著提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者生活質量。然而關于鼻咽癌患者多學科協作團隊護理的相關報道則很少見，本研究探討多學科協作團隊護理對鼻咽癌放療患者生活質量的影響。結果顯示，放療后對照組生活質量顯著低于放療前（P＜0.05），表明疾病本身及放療引起的口咽部疼痛、放射性皮炎等副作用對患者生活質量的影響較大。觀察組生活質量及各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。王麗丹等[21]將多學科協作團隊護理模式應用于喉癌患者，結果顯示，可以有效緩解患者負性情緒，提高其自護能力和生活質量。放療12個月時觀察組患者對護理的滿意度明顯高于對照組，提示對鼻咽癌放療患者實施多學科協作團隊護理，能提高患者護理滿意度。

隨著現代醫學的迅速發展，醫學專業越分越細，美國于20世紀70年代提出“整合醫學”概念，其主要表現形式是多學科協作，多學科協作正是從醫學分化后再綜合的過程中演變而來的[22]。本研究以多學科協作團隊護理為理論框架，針對性地采取護理措施，使患者張口功能鍛煉依從情況得到明顯改善，提高其生活質量及護理滿意度，形成良性循環。我國多學科協作團隊護理模式還處于探索階段，在護理學科作為一級學科的背景下，護理人員在多學科協作團隊護理模式下可以發揮自身專業特色，促進多學科合作與發展；針對患者不同問題，協調各學科資源，使患者獲得良好的康復效果。