MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式在泌尿系統腫瘤臨床教學中的應用

李世杰，陳小楠

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

多學科診療（Multidisciplinary Team，MDT）模式是現代國際醫療領域廣為推崇的領先診療模式，是以循證醫學為基礎，由來自多個學科的專家圍繞某一病例進行討論，在綜合各學科意見的基礎上為患者提供個性化、連續性、高質量的診療方案的臨床診療模式[1-2]。美國國家綜合癌癥網絡發布的指南指出，MDT已經是復雜疾病診療的重要模式，并成為多數腫瘤治療的首選方式[3]。隨著我國大力推行分級診療制度，大型綜合性醫院的主要任務轉為急危重癥疾病及疑難病例診療，MDT模式恰恰能最大限度地發揮各?？频膬瀯?，通過多學科聯合會診，使患者在獲得規范化治療的基礎上實現個體化治療，有效提高治療效果，改善預后。MDT模式近年來在呼吸系統疾病、重癥醫學、外科等多領域也逐步得到應用[4-6]，為青年醫師提供了寶貴的學習平臺和提高業務水平的機會。而我國MDT模式的應用仍處于起步階段，相關教學及培訓手段、方法單一，實踐經驗不足[7]。本研究通過創新教學模式，建立跨學科教師團隊，共同制訂實習帶教計劃，整合?？瀑Y源，共享臨床信息，將MDT模式引入泌尿系統腫瘤臨床教學，并聯合PBL+CBL雙軌教學法，取得了較好的效果，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2018年9—11月在中國醫科大學附屬盛京醫院泌尿外科進行臨床學習的90名臨床醫學專業五年制學生作為研究對象，按班級分為觀察組和對照組，每組45人。其中觀察組男生23人，女生22人，平均年齡（20.5±1.3）歲；對照組男生21人，女生24人，平均年齡（21.5±0.3）歲。兩組基本資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學設計 教學內容為3個泌尿系統最常見的惡性腫瘤病例，分別是膀胱癌、腎癌和前列腺癌。每個病例利用3～4學時完成教學。兩組帶教教師均為副教授以上職稱，承擔臨床教學超過10年，其中觀察組在對照組師資基礎上增加了相關科室教師。兩組所用教材完全相同，為人民衛生出版社出版的《外科學》（8版）。

1.2.2 對照組教學方法 采用傳統講授式教學方法，按照學校教務科教學大綱要求，將病例理論內容全部制作成PPT，并結合板書由教師完成講授。實際操作內容由帶教教師講解演示，學生根據操作規范加以理解。教學結束后，每名學生完成一份病例學習報告。

1.2.3 觀察組教學方法 觀察組采用MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式，帶教教師向學生提供泌尿系統腫瘤典型病例，并提出該腫瘤的流行病學、病因、病理生理、診斷、鑒別診斷及治療等問題。學生課前利用互聯網、圖書館等查閱教材、文獻及《泌尿外科疾病診療指南》，獲取相關信息，課上分組進行MDT模擬討論。具體方案如下：（1）課前1～2周由帶教教師組建微信群，根據理論以及臨床實踐教學大綱，確定PBL、CBL病例，以臨床上最常見的泌尿外科腫瘤病例（如膀胱癌、腎癌、前列腺癌）為教學內容，將典型病例的病史、資料、實驗室檢查結果、影像學資料（CT、MRI、超聲、靜脈腎盂造影、逆行泌尿系造影、腎動態顯像、內鏡圖像等）、病理資料、腫瘤標記物等通過微信群發送給學生。教師簡單介紹病例內容，指出教學的重點、難點及目標。根據病例設計問題（如患者的初步診斷、如何確診、如何鑒別診斷、下一步治療原則和方案、手術前后的評估、術后注意事項以及隨訪原則等）并發給學生，讓學生提前查閱相關資料，自行解決問題，教師在此階段可給予一定幫助。（2）課堂討論。帶教教師邀請影像科、內科、普通外科、腫瘤科、病理科等科室教師組成教學診療組，一起參與MDT討論。教師引導學生針對典型病例進行分析，并由學生推選代表發言，教師把握討論方向。最后由各專業教師分別進行總結，解釋重點內容，講解腫瘤相關知識點、手術操作要點，并組織學生模擬訓練，開展基礎知識與臨床實踐相結合的教學，使學生對疾病有更加全面的認識。

1.3 教學效果評價

1.3.1 客觀評價指標 對學生進行出科理論考試（100分，客觀題70分+病例分析題30分）和操作考核（100分），將成績作為評價指標，考試時間90分鐘。筆試題是從題庫隨機選取，操作考核按照教學大綱要求，圍繞患者入院病史采集、體格檢查、病例書寫、初步診斷及首選治療方案等方面進行。兩組在相同時間、地點進行考核。

1.3.2 主觀評價指標 采用問卷調查兩組對教學效果的評價，內容包括活躍課堂氣氛、提高自主學習能力、增加理論知識、提高理論聯系實際能力、培養臨床思維、提高文獻檢索與分析能力、提高獲得與理解信息能力、提升團隊協作能力、對教學模式的滿意度以及繼續接受該教學模式的意愿10個方面，學生以匿名方式填寫。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對數據進行分析處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組考核成績比較

理論考試中，觀察組客觀題成績、病例分析題成績和總成績明顯高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）；操作考核成績觀察組也顯著高于對照組（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

表1 兩組考核成績比較（±s，分）

組別操作考核n 理論考試客觀題總分觀察組對照組病例分析題4 5 4 5 t值P值6 4.1±3.2 5 9.2±4.0 1.6 6 2 0.0 1 4 2 3.3±4.2 1 9.7±3.3 1.5 3 8 0.0 3 7 8 9.1±3.9 8 0.5±3.2 3.5 2 1 0.0 0 0 8 5.3±3.6 6 9.7±4.9 2.7 4 4 0.0 0 9

2.2 兩組問卷調查結果比較

觀察組對問卷10個方面的評價均優于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05，見表 2）。

表2 兩組問卷調查結果比較[n（%）]

3 討論

3.1 傳統泌尿系統腫瘤臨床教學急需改革

泌尿系統腫瘤（如腎癌、膀胱癌、前列腺癌等）是威脅老年男性健康的常見疾病，其治療手段包括手術治療、介入治療、放療、化療、靶向治療等[8]。傳統臨床教學中對泌尿系統腫瘤的講解停留在理論階段，偏重于多媒體演示，而泌尿系統腫瘤知識點分散，涉及外科學、病理學、影像學等，學生很難相互聯系，形成系統完整的知識結構。同時，學生臨床實踐較少，缺乏師生、生生之間的互動，極大地遏制了學生的積極性及主動性，不利于對知識的消化吸收。因此，對傳統單一的教學方式進行調整，探索新的教學模式迫在眉睫。

3.2 多種教學方法綜合應用

近年來，隨著教師的不斷探索，許多新型教學模式已逐漸應用于臨床教學，并取得了良好教學效果。PBL教學法與傳統以學科為基礎的教學法有很大不同，它強調主動學習，以學生參與為主，而非傳統教學中以教師講授為主；將學習與問題、任務掛鉤，保證學習者能投入到學習中，著重培養批判性思維、解決問題、團隊合作以及溝通交流能力。PBL教學法通過真實的任務，把學習置于有意義的、復雜的問題情景中，通過學習者的合作或自主探究來解決問題，以更好地學習隱含在問題背后的科學知識，培養自主學習和解決問題能力[9]。CBL教學法是把臨床經典案例引入課堂，以臨床典型病例、既定的情景為基礎，引導學生綜合運用醫學理論知識解決臨床實際問題[10]。PBL與CBL相結合的教學，真正體現了“以學生為中心”理念，能更有效地提高課堂教學質量及學生操作能力，激發學生學習興趣，通過探討病例打破自己固有的思維模式，獲得更客觀的觀點[11]。

腫瘤臨床教學有其特殊性，這是因為腫瘤病因復雜，治療方法多樣，雖然每種治療方法都有自己獨特的優勢，但單科診療已經很難達到最佳效果，突出個體化治療和綜合全面治療策略的MDT模式逐漸成為腫瘤治療的最佳途徑[12]。MDT模式能最大限度地向學生傳輸腫瘤治療的規范化和個體化原則，引導學生建立全面的知識體系和靈活的臨床思維，在多學科討論中汲取知識，科學合理地應用各種治療手段，避免單一學科在疾病診療過程中的片面性，從而達到更好的教學效果。

3.3 MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式的優勢

MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式以問題為先導，以病例為基礎，通過多學科討論及相互交流，不僅提升了學生應試能力，也鍛煉了知識應用能力和批判性思維能力，同時還培養了學生人文情懷、溝通技巧和語言表達能力[13]。本研究將CBL、PBL、MDT 3種教學模式應用于泌尿系統腫瘤教學中，將臨床重點、疑難問題作為學習內容，在教學過程中“先問題、后內容、重病例”，從而更好地發揮學生的主觀能動性，激發學習興趣，同時給學生灌輸了腫瘤治療具有特殊性、需要多學科聯合治療的理念。與傳統教學模式相比，MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式無論在提高學生理論考試成績、操作考核成績等客觀成績方面，還是提升教學滿意度等主觀評價方面，都有明顯優勢。這種教學模式打破了學科界限，圍繞臨床問題引導學生形成了完整的知識體系，確保了臨床教學質量。

綜上所述，MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式應用于泌尿系統腫瘤臨床教學，是臨床教學模式的創新和優化，也是整合醫學臨床實踐的具體體現，具有很好的應用價值及推廣前景。雖然在實際工作中存在一些問題，如教師缺乏多學科診療教學經驗、沒有專門的教材、學生查詢資料時間長、分析病例抓不住重點等，但隨著經驗的積累以及多學科合作的不斷深入，MDT聯合雙軌教學（PBL+CBL）模式必將成為泌尿外科臨床教學的重要教學模式。