學生標準化病人在創傷骨科教學中的應用

張 俊，衛 琰，厲國定，尹偉忠，沈燕國，王 健

（上海健康醫學院附屬浦東新區人民醫院，上海 201299）

標準化病人（Standardized Patient，SP）是指從事非醫療工作的正常人或者病人經過規范培訓后，能夠逼真、精確地模仿病人的情況，在臨床教學中扮演病人、評估者和教師等多種角色[1]。自從SP概念被提出以來，在國外被廣泛用于醫學院校臨床教學、技能訓練及考核認證[2]。SP理念由Stillman等[3]引入我國，經過多年的臨床實踐，在我國醫學院校教育中起著越來越重要的作用，同時贏得了社會的廣泛認可[4]。將SP應用于臨床教學和考核，為醫學院校教育提供了一種新的可能。為節約SP的費用，美國一些醫學院校研究了以高年級醫學生充當SP的可行性。Harris等[5-6]探討了以高年級醫學生作為學生標準化病人（Student as Standardized Patient，SSP）對低年級醫學生進行醫學教學與考核的效果，結果顯示，SSP培訓時間較SP短，可節省培訓時間和費用。有研究[7]顯示，作為SSP的學生交流技能明顯優于無SSP經歷的學生。基于此，筆者對SSP教學與傳統教學進行比較，旨在探討SSP在創傷骨科教學中的作用，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 編寫創傷骨科SSP劇本

根據美國醫學專業委員會及研究生醫學教育鑒定委員會要求的6項臨床技能（處理病人能力、醫學知識、基于實踐的學習能力、人際關系和交流能力、職業素質、基于整體的實踐能力）[8]，編寫創傷骨科SSP劇本。由4位骨科副教授以上職稱教員精選創傷骨科常見疾病，包括踝關節骨折、踝關節扭傷、橈骨遠端骨折、肱骨近端骨折、肩關節脫位、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、髕骨骨折、脛骨平臺骨折、跟骨骨折這10個病種，由SSP和帶教教師共同根據腳本撰寫相關病種劇本，使對白口語化，加入問診和與患者溝通的技巧內容。

1.2 創傷骨科SSP的選拔與培訓

SSP選拔：采用自愿報名方式，從醫學院高年級臨床醫學生中招募10人，所有學生均有骨科臨床實習經歷，對所演繹的病種有一定了解；通過面試，了解學生表演能力、溝通技巧及理論水平等，最終選擇5名學生，每名學生演繹兩個創傷骨科病種。

SSP培訓：具體內容參考汪滋民等[9]的研究內容，包括病史、查體和人文素養三大部分。病史部分允許SSP在基于腳本的前提下結合自身臨床經驗對劇本進行適當修改和加工；查體內容要求SSP能夠逼真地模擬相應疾病病人的體征，如疼痛、活動受限、感覺麻痹等；人文素養要求SSP能惟妙惟肖地模擬病人表現出來的痛苦、焦慮、虛弱、責問甚至蠻橫無理等。培訓分為3個階段：理論學習兩周，目的是使其掌握創傷骨科各病種的病史詢問和體格檢查項目；病情模擬一周，初步模擬臨床病人相應癥狀和體征；綜合演示一周，融入個人體會，加入病人各種情緒，以達到逼真的SSP演示效果。

1.3 SSP在創傷骨科教學中的應用

研究對象：選取在我院實習的2016級1班臨床醫學專科生30人為SSP教學組，將2016級2班臨床醫學專科生23人設為傳統教學組。兩組學生入學成績比較無顯著性差異。

研究方法：SSP教學組由SSP模擬病人的典型臨床表現，選出兩名學生代表對SSP進行病史采集和查體，其余學生進行補充及完善，最后由帶教教師分析病例并點評學生的表現。傳統教學組由帶教教師按照教學大綱進行傳統的課堂教授。兩組帶教教師資質相同。

1.4 檢查項目

問卷調查：課程教學結束后，對兩組學生進行創傷骨科學習情況的問卷調查，內容涉及學生對本課程的學習興趣、與患者溝通能力、知識掌握程度、對帶教教師的滿意度與課堂學習氛圍。

考核：教學結束后，由創傷骨科主任統一命題，對兩組學生進行基本理論、病例分析及臨床技能考核。

1.5 統計分析

運用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，并行兩獨立樣本t檢驗，計數資料運用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

與傳統教學相比，SSP教學能激發學生對于創傷骨科的學習興趣，課堂學習氛圍更好，能提高學生與患者溝通能力、知識掌握程度及對帶教教師的滿意度，具體見表1。

表1 兩組問卷調查結果比較（%）

SSP教學組與傳統教學組基本理論考核成績比較無顯著性差異，但SSP教學組病例分析及臨床技能考核成績高于傳統教學組，見表2。

表2 兩組考核成績比較（±s，分）

表2 兩組考核成績比較（±s，分）

組別 基本理論8 4.8±5.4 8 2.6±5.1＞0.0 5 S S P教學組傳統教學組P病例分析8 2.9±5.8 7 7.6±5.6＜0.0 5臨床技能8 3.3±6.2 7 8.6±5.7＜0.0 5

3 討論

3.1 SSP在創傷骨科教學中應用的優勢

長期以來，醫學教育采取一種相對封閉的灌輸式教育模式，雖然在傳授醫學基礎知識方面有不錯的效果，但缺乏對學生人際溝通能力和臨床操作技能方面的培養。世界醫學教育聯合會指出，醫學課程的核心由醫學基本理論與實踐組成，包含生物醫學、行為和社會科學、一般臨床技能、臨床決策技能、交際技能與醫學倫理學等[10]。標準化病人模擬實訓課可以在一定程度上解決課堂教學與臨床實踐脫節的問題，標準化病人模擬實訓教學法則是提高醫學生醫學人文素養的重要方法[11]。

SP經過規范培訓后可以扮演病人、評估者和教師等多種角色，效果逼真，可重復使用。創傷骨科病人多由車禍等意外損傷導致，疼痛劇烈，不適合進行臨床教學。SSP來源于學生，有醫學基礎和相關文化背景，培訓效率大大高于SP，可以節省培訓時間和經費。

對SSP來說，可通過模擬病人，提高自身能力。SSP是由高年資教員對其進行培訓，這對SSP來說是一個難得的學習機會，對其以后進入臨床工作會有較大的幫助。對于接受SSP教學的學生來說，模擬式教學比傳統教學形式新穎、內容豐富，學生學習積極性、接受程度會更高。很多接受過SSP教學的學生在結束相關課程學習后對醫學更有興趣，同時部分學生也有興趣加入SSP行列，這為解決臨床缺乏高素質SSP的問題提供了一個解決方法。SSP是高年級醫學生，其可在課余時間更好地指導學生，有時甚至比帶教教師的作用更大。研究結果顯示，SSP教學能激發學生對于創傷骨科的學習興趣，課堂學習氛圍更好，能提高學生與患者溝通能力、知識掌握程度等，教學效果更好。

3.2 在創傷骨科教學中應用SSP的體會

創傷骨科SSP的培訓與其他專業SSP相比，基本相似但又有不同。借鑒國內外SSP培訓經驗，我們制訂標準化培訓方案，撰寫詳細的創傷骨科SSP劇本，特別是允許SSP可以結合自身臨床經驗自由發揮，極大地調動了SSP的表演積極性，很多SSP喜歡夸張式的模擬，極大地提高了學生學習興趣。同時我們要求SSP模擬臨床部分刁鉆病人，進行刁難場景的即興發揮，使學生將其與臨床實際相聯系，為以后進入臨床工作做準備。帶教教師要針對SSP及參與的學生在情景模擬中表現出的閃光點進行鼓勵，對于SSP部分不恰當的模擬及參與情景模擬學生不合適的應對提出需改進的地方，最后帶教教師總結、評價。

通過多次情景模擬，SSP會更逼真地模擬相應疾病病人，習慣了SSP教學的學生會對情景模擬更加熟悉。在課堂教學及臨床考核中，SSP得到了學生及教師的肯定。SSP有助于提高學生臨床病史采集、體格檢查、醫患溝通等各方面能力與心理素質。

綜上所述，SSP教學可以激發學生學習興趣、與患者溝通能力，豐富其臨床經驗，調動學生學習主動性，使教師由傳授者轉變為引導者，值得推廣應用。SSP也有局限性，如培養SSP需要時間及成本、SSP流動性大等，因此，后續我們還需進行更多嘗試和創新，以便為醫學教育提供更多可能。