甲鈷胺合尼膜同治療腦小血管病性認知功能障礙患者的作用

王書霞

（河南省安陽市人民醫院神經內科 安陽455000）

一直以來，國際與國內腦血管病指南研究內容多數是關于大血管病的，對腦小血管病的研究較少。據張在強等[1]報道，腦小血管病發生人數占所有卒中人數的20.0%～25.0%。腦小血管病患者以認知功能障礙、精神情感異常、尿失禁等表現為主。腦小血管病認知功能障礙是致血管性癡呆的主要原因。患者因早期癥狀表現不明顯，隨著時間延長，認知損傷不斷加重，故而引起血管性癡呆。目前《腦小血管病的診治專家共識》[2]將認知障礙納入治療規程，并在隨機雙盲試驗中顯示尼莫地平（尼膜同）在腦小血管病中應用可延緩患者認知功能減退，降低患者心腦血管事件發生率及治療退出率。本研究分析甲鈷胺協同尼膜同治療腦小血管病性認知功能障礙患者的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2016年12月～2018年4月我院收治的66例腦小血管病性認知功能障礙患者，隨機分為兩組。對照組33例，男21例，女12例；年齡 45～71歲，平均（62.91±4.38）歲；病程 6 個月 ～5年，平均（2.75±0.51）年；受教育時間 1～16 年，平均（7.32±1.28）年。觀察組33例，男20例，女13例；年齡 45～70歲，平均（63.90±4.42）歲；病程 6個月～6年，平均（2.70±0.49）年；受教育時間 1～15年，平均（7.30±1.25）年。兩組患者基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。該研究符合醫院醫學倫理委員會審批標準。

1.2 納入標準 （1）患者臨床表現，頭顱MRI等綜合檢查結果，符合《中國腦小血管病診治共識》[3]中腦小血管病診斷標準；（2）蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分均低于25分；（3）該研究相關標準、制度患者均知情，自愿簽署同意書。

1.3 排除標準 （1）近期服用影響認知功能藥物者；（2）服用影響機體同型半胱氨酸（Hcy）水平藥物者；（3）因一氧化碳中毒、腦積水、缺氧性腦部等因素致腦白質異常者；（4）不愿接受該研究或中途退出研究者。

1.4 治療方法 對照組患者口服尼膜同片（國藥準字H20003010）治療，每次30 mg，每天3次；觀察組尼膜同聯合甲鈷胺治療，尼膜同用法用量同對照組，甲鈷胺片（國藥準字H20051410）口服，每次500 μg，每天3次。兩組連續治療6個月。

1.5 觀察指標 （1）MoCA[4]評價患者認知功能，標準分1～30分，MoCA評分≤25分為認知功能障礙。（2）抽取患者治療前及治療后空腹靜脈血5 ml，2000 r/min，離心5 min，西門子2400型全自動生化分析儀檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP），熒光偏振免疫分析法檢測Hcy水平。（3）觀察患者用藥不良反應，有無血壓下降、面部潮紅等副作用發生。

1.6 統計學方法 數據采用SPSS20.0統計學軟件處理。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MoCA評分比較 兩組治療前MoCA評分比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組MoCA評分較本組治療前增加，觀察組較對照組增加更為明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組MoCA評分比較（分，±s）

表1 兩組MoCA評分比較（分，±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組對照組33 33 t P 20.38±0.42 20.35±0.41 0.294 0.385 26.75±0.38 23.17±0.32 41.397 0.000

2.2 兩組 hs-CRP、Hcy水平比較 兩組治療前hs-CRP、Hcy水平比較無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組hs-CRP、Hcy水平均較本組治療前降低，觀察組較對照組降低更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組hs-CRP、Hcy水平比較（±s）

表2 兩組hs-CRP、Hcy水平比較（±s）

hs-CRP（mg/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n Hcy（μmol/L）治療前 治療后33 33 t P 18.01±1.24 18.02±1.21 0.033 0.487 9.85±0.81 13.96±1.04 17.911 0.000 4.91±0.76 4.92±0.75 0.054 0.479 2.15±0.28 3.28±0.26 16.989 0.000

2.3 兩組不良反應發生情況比較 兩組用藥期間無肝腎功能、血尿常規異常發生。對照組1例面部潮紅，1例血壓下降，1例輕微頭痛，不良反應發生率為9.09%；觀察組1例面部潮紅，1例血壓下降，不良反應發生率為6.06%。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

腦小血管病患者認知功能障礙原因為患者穿髓小動脈病變造成供應深部腦白質、灰質核團等發生缺血性或出血性變化，導致認知功能障礙。目前腦小血管病認知功能障礙治療尚無特異藥物，與該病相關的研究結果較多，但存在一定爭議。腦小血管病病變主要原因為機體血管內皮功能損害。正常血管內皮細胞對人體腦部血流及血腦屏障起到調整作用，若血管內皮細胞損害，多種細胞因子生成，且血管內單核細胞轉移至血管內皮下，誘發炎癥反應。

Hcy是含硫氨基酸，是經人體肝臟、腎臟等組織在轉甲基反應作用下，所代謝產生的蛋氨酸。若機體輔助因子或代謝所需酶降低，會增加血漿Hcy水平。目前Hcy水平對認知功能影響的作用機制尚未明確，可能是因人體腦血管損傷或神經毒性所致。人體內高Hcy表達水平會使一氧化氮合酶、血管舒張反應等免疫活性降低，致血管內皮細胞損傷，導致認知功能障礙，是影響患者語言能力及執行能力的高危因素[5]。hs-CRP是反映人體炎癥反應的重要因子，機體在受到創傷后，hs-CRP表達水平顯著升高，是患者視空間、執行能力、計算力、抽象能力損傷的重要因素[6]。故臨床治療腦小血管病認知功能障礙時應從根本上降低Hcy、hs-CRP水平，進一步減輕患者認知功能障礙。

尼膜同是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具較高脂溶性，容易透過血腦屏障，選擇性作用腦血管，在抑制異常鈣離子內流同時，阻斷細胞內鈣離子的釋放途徑，減輕細胞內鈣超載，以此預防神經損傷，起到保護缺血性神經作用[7]。另外尼膜同可減輕腦血管周圍纖維變性，抑制脂質在腦血管周圍沉積，對認知功能障礙有較高的改善作用。

葉酸、維生素B12是其Hcy代謝過程中的重要物質，若葉酸、維生素B12等物質缺乏，會影響Hcy代謝，致Hcy不斷沉積，形成高Hcy血癥。故及時補充葉酸、維生素B12等物質可促進Hcy代謝，預防Hcy沉積，降低Hcy表達水平。甲鈷胺屬于活性維生素B12，與普通維生素B12相比，甲鈷胺在機體內維持著長時間的藥物半衰期，血腦屏障穿透性高，直接進入神經元，對神經組織起到較高的傳遞作用。在甲基轉化作用下，甲鈷胺促進蛋白質、核酸、脂質代謝，預防血栓、斑塊形成。同時甲鈷胺也參加了磷脂合成途徑，磷脂是促進髓鞘的主要成分，具有修復神經元的作用。且甲鈷胺直接轉入神經元，促進軸漿蛋白質合成，促進軸突受損區域再生，恢復突觸傳遞，改善患者認知功能[8]。

本研究結果顯示，觀察組治療后認知功能改善程度優于對照組，且hs-CRP、Hcy水平低于對照組，差異有統計學意義。說明與單獨尼膜同治療相比，尼膜同聯合甲鈷胺治療可促進患者認知功能恢復，降低患者hs-CRP、Hcy表達水平，預防神經元損傷，在修復神經功能組織同時，干預認知功能修復。另外，兩組用藥并未出現嚴重不良反應，故進一步肯定了尼膜同聯合甲鈷胺用藥的安全性及有效性。綜上所述，甲鈷胺協同尼膜同治療腦小血管病性認知功能障礙，可提高患者認知功能改善程度，降低體內hs-CRP、Hcy水平，安全性高。但本研究尚存在一定局限性，比如研究樣本少，研究時間短，仍需進一步擴大研究樣本量，以明確研究結果的可靠性。