MPCNL聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石

朱帥科 趙志強 高建凱

（河南省鄭州市第一人民醫院 鄭州450004）

泌尿系結石是近些年來危害國人身心健康的常見泌尿系疾病。研究發現[1]，我國泌尿系結石患病率為1.0%～5.0%，南方區域為5.0%～10.0%，且呈逐年增加趨勢。輸尿管結石占泌尿系結石的65.0%以上，因輸尿管越靠近遠端，生理狹窄越明顯，故有70.0%的結石位于輸尿管下段，而輸尿管上段結石患病率較低[2]。嵌頓性輸尿管上段結石解剖結構特殊，排出尿液受阻，容易引起疼痛、腎積水等癥狀，故保守治療、體外沖擊波碎石術治療效果欠佳。隨著微創技術的發展，微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）逐漸成為治療復雜性輸尿管結石的首選方案，但由于嵌頓結石位置及結構特殊，部分結石硬鏡難以到達，故治療嵌頓性輸尿管上段結石時，臨床多聯合輸尿管軟鏡碎石術。對此，本研究旨在探討MPCNL聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2015年12月～2018年2月收治的76例青年嵌頓性輸尿管上段結石患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各38例。對照組男21例，女17例；年齡18～45歲，平均年齡（34.85±4.69）歲；左側結石24例，右側結石14例；伴腎積水11例，伴腎積膿5例。觀察組男20例，女18例；年齡18～44歲，平均年齡（35.02±4.72）歲；左側結石25例，右側結石13例；伴腎積水10例，伴腎積膿5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）術前經泌尿系B超、CT、腎盂靜脈造影、臨床癥狀等綜合檢查，確診為嵌頓性輸尿管上段結石；（2）結石停留時間超過2個月；（3）無精神、認知障礙，自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）合并重度心、肝、腎等臟器障礙者；（2）伴凝血機制異常、重度感染者；（3）妊娠期、哺乳期女性以及脊柱畸形者；（4）臨床資料缺失以及拒絕參與研究者。

1.3 手術方法 對照組行MPCNL治療。全身麻醉，取膀胱截石位，行患側輸尿管內逆行置管，建立人工腎積水。改為俯臥位，于11肋間或肋下行常規穿刺，建立經中后腎盞或上盞通道，C型臂X線機定位，超聲引導下穿刺至目標腎盞，置入斑馬導絲，拔出穿刺針，取F8～18筋膜擴張器擴張皮腎通道，置入Peel-away鞘，在腎集合系統找到結石，行鈥激光碎石，高壓灌注沖洗結石。術后患側放置雙J管（于1個月內拔除），常規放置F16造瘺管。觀察組行MPCNL聯合輸尿管軟鏡碎石術治療。MPCNL方法、步驟同對照組，對硬鏡無法處理的結石則行輸尿管軟鏡碎石術處理。取斑馬導絲通過腎鏡插入輸尿管內，沿導絲置入輸尿管軟鏡，先以輸尿管硬鏡氣壓彈道探針推回結石于腎盂內，再行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，碎石時插入200 μm鈥激光光纖，調整能量為1.0 J/20 Hz，以“蠶食法”碎石，取石鉗取出較大碎石。清理結石后，根據插入路徑順次退出輸尿管軟鏡，拔出鏡鞘，置入一根6F輸尿管內支架。兩組患者術后均行常規抗感染，術后2～4 d復查腹部平片，了解結石殘留，拔出腎造瘺管及雙J管。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組術后碎石成功率及術后2周結石排凈率。（2）統計兩組結石排凈時間、住院時間。（3）觀察兩組術后出血、發熱、輸尿管損傷、肺部感染、腎絞痛等并發癥發生情況。（4）使用視覺模擬評分量表（VAS）[3]評價兩組術后疼痛程度，將其分為無（0分）、輕（1～3分）、中（4～6分）、重（7～10分）四個等級。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組碎石成功率及結石排凈率比較 觀察組碎石成功率及結石排凈率均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組碎石成功率及結石排凈率比較[例（%）]

2.2 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組出現出血1例、發熱1例、腎絞痛1例，并發癥發生率為7.89%（3/38）；對照組出現出血4例、發熱3例、腎絞痛3例、尿外滲2例，并發癥發生率為31.58%（12/38）。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組（χ2=6.728，P=0.021）。

2.3 兩組結石排凈時間、住院時間比較 觀察組結石排凈時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結石排凈時間、住院時間比較（d，±s）

表2 兩組結石排凈時間、住院時間比較（d，±s）

組別 n 結石排凈時間 住院時間觀察組對照組38 38 t P 11.15±0.98 13.52±1.02 10.329 0.000 5.68±1.24 7.25±1.36 5.259 0.000

2.4 兩組術后疼痛評分比較 觀察組術后VAS評分為（1.34±0.38）分；對照組 VAS評分為（2.68±0.42）分。觀察組術后VAS評分明顯低于對照組（t=14.584，P=0.000）。

3 討論

原發于輸尿管的結石是很少見的，多是在腎內形成腎結石后掉入輸尿管內。若輸尿管內結石無法自行排出，滯留在輸尿管狹窄部位，滯留時間超過4周則被稱為嵌頓性結石。嵌頓性輸尿管上段結石因結石長期滯留，多伴息肉形成，纖維組織、息肉的包裹易導致輸尿管狹窄程度加重，加上結石分布部位較為特殊，采取保守治療、體外碎石治療的效果欠佳，臨床多采取外科手術處理。

隨著微創技術的發展，MPCNL逐漸成為治療腎結石、輸尿管結石的重要術式，尤其成為復雜性結石的首選術式，可取凈結石，降低手術損傷，在最大程度上保護機體腎臟功能，降低出血、感染、臟器損傷等并發癥發生率，適用于中青年人群[4～5]。但嵌頓性輸尿管上段結石患者因輸尿管壁粘連，結石長期滯留，單純MPCNL治療的結石清除率較低，加上部分部位結石硬鏡難以到達，經常會出現碎石排除不凈、感染、出血等情況，影響患者術后恢復及預后質量。而輸尿管軟鏡碎石術操作簡單，術中應用鈥激光碎石，可減輕患者手術創傷，疼痛程度輕，加快術后恢復速度，縮短住院時間；同時輸尿管軟鏡鏡體纖細，可靈活轉，定位準確，可達到特殊部位輸尿管結石，并與鈥激光相結合，具有微創性、高效性特點。但輸尿管軟鏡碎石術在碎石過程中，鈥激光碎石容易出現結石移位情況，致結石反流至腎下盞及腎盂部分，碎石存在一定局限性。有研究顯示[6]，MPCNL聯合輸尿管軟鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石，可減少視野盲區，擊碎結石，避免結石上移，并能直接沖洗較小體積的殘留結石，促使結石排出、排凈，還可減少腎鏡定位中腎實質、腎盂損傷等并發癥發生。

本研究結果顯示，觀察組碎石成功率及結石排凈率均明顯高于對照組，術后并發癥發生率、結石排凈時間、住院時間以及VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明MPCNL聯合輸尿管軟鏡碎石術治療嵌頓性輸尿管上段結石，可提高結石碎石率、結石排凈率，降低并發癥發生率，縮短結石排凈時間、住院時間，減輕術后疼痛程度。分析其原因可能在于：MPCNL聯合輸尿管軟鏡碎石術，主要進行“蠶食法”碎石，從邊緣逐漸延伸至中央，在最大程度上擊碎結石，避免結石上移；且在輸尿管軟鏡輔助下，定位準確，能夠有效減少視野盲區，在一定程度上避免術后并發癥發生，減輕患者術中疼痛感，促使患者術后較快恢復。綜上所述，MPCNL聯合輸尿管軟鏡碎石術治療青年嵌頓性輸尿管上段結石，碎石成功率及結石排凈率高，且術后疼痛輕、并發癥少，術后恢復快，值得臨床應用。