納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性觀察

王光明 王迎斌

（1甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院麻醉科 靜寧743400；2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 甘肅蘭州730030）

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展成熟，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性已大幅度提高，為胎位不正、產(chǎn)道狹窄、產(chǎn)程遲滯孕婦帶來了福音。據(jù)相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)平均剖宮產(chǎn)率已達(dá)50%，位居世界第一。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是臨床常見癥狀，可引起孕婦免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間，亦能夠?qū)е略袐D情緒改變，增加產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)。因此，選擇恰當(dāng)鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。鹽酸納布啡是一種麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，療效與嗎啡相當(dāng)，但安全性更高，常用于緩解各類疾病引起的疼痛。但目前臨床鮮有鹽酸納布啡用于剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道。對(duì)此，本研究旨在探討納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及安全性，為臨床選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年9月在我院行剖宮產(chǎn)的孕婦90例，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同分為對(duì)照組和觀察組各45例。觀察組年齡16～33歲，平均年齡（25.71±5.63）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)22例；體質(zhì)量指數(shù)16.8～33.7 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（25.21±6.38）kg/m2。對(duì)照組年齡19～31歲，平均年齡（26.29±6.27）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)20例；體質(zhì)量指數(shù)17.3～34.1 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（27.21±6.32）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為初產(chǎn)婦，且臨床資料齊全；（2）均為ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前48 h使用過與本研究相關(guān)藥物；（2）對(duì)本研究所用藥物過敏或有禁忌證；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變；（4）術(shù)中失血過多，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察。

1.3 麻醉方法 兩組孕婦均于腰-硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，自L3～L4穿刺點(diǎn)位作硬模外穿刺，見腦脊液回流后給藥，將濃度為0.5%的布比卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442）2 ml緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外置管備用。觀察組術(shù)后采取納布啡復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛：鹽酸納布啡注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127）60 mg，甲磺酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113445）2 ml；對(duì)照組術(shù)后采取舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛：枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172）0.1 mg，甲磺酸羅哌卡因注射液2 ml。兩組均用0.9%氯化鈉注射液配置成100 ml，靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）劑量2 ml/次，背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間10 min。

1.4 觀察指標(biāo) （1）采用視覺模擬法（VAS）評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組術(shù)后6、12、24 h疼痛程度，分值范圍0～10分，0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。（2）采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法兩組術(shù)后6、12、24 h鎮(zhèn)靜情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：6分為深睡，呼喚不醒；5分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；4分為淺眠，可喚醒；3分為嗜睡，可敏捷執(zhí)行指令；2分為清醒，安靜配合；1分為躁動(dòng)難安。1～2分是鎮(zhèn)靜不全，2～4分是鎮(zhèn)靜滿意，5～6分是鎮(zhèn)靜過度。（3）比較兩組術(shù)后6、12、24 h超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血漿皮質(zhì)醇（COGT）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）等應(yīng)激激素水平。（4）比較兩組術(shù)后24 h頭痛、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組觀察組45 45 tP 4.25±0.43 3.71±0.53 5.31 0.00 3.17±0.41 2.93±0.32 3.10 0.00 2.82±0.39 2.04±0.41 9.25 0.00

2.2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 兩組術(shù)后6、12、24 h Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均提示鎮(zhèn)靜滿意，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組觀察組45 45 tP 2.81±0.57 2.95±0.53 1.21 0.23 3.13±0.38 3.19±0.42 0.71 0.48 2.64±0.35 2.72±0.27 1.21 0.23

2.3 兩組應(yīng)激激素水平比較 術(shù)后6、12、24 h，兩組應(yīng)激激素水平均呈持續(xù)升高趨勢(shì)。但術(shù)后6、12 h兩組hs-CRP、COGT、TNF-α水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組hs-CRP、COGT、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組應(yīng)激激素水平比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激激素水平比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 hs-CRP（mg/L） COGT（ng/ml） TNF-α（ng/L）觀察組45對(duì)照組45術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h 10.31±3.42 14.22±4.65 16.62±5.15*10.45±3.48 14.28±4.54 19.83±6.10 172.53±10.54 190.62±14.15 210.65±19.25*170.56±11.72 193.26±22.38 240.26±25.41 9.67±3.29 12.08±3.26 14.29±4.12*9.72±3.54 12.31±3.56 17.53±4.41

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后24 h，觀察組出現(xiàn)頭痛1例，嘔吐2例，皮膚瘙癢3例，未出現(xiàn)呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%（6/45）；對(duì)照組出現(xiàn)頭痛3例，嘔吐3例，呼吸抑制3例，皮膚瘙癢6例，不良反應(yīng)發(fā)生率為33.33%（15/45）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年增長(zhǎng)，術(shù)后疼痛已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛主要有兩個(gè)來源，一為手術(shù)切口痛，是由創(chuàng)口引起外周和內(nèi)臟傷害性感受器敏化，導(dǎo)致其閾值降低，超閾值反應(yīng)性增強(qiáng)，組織損傷而引起疼痛；另一來源為子宮收縮所致宮縮痛，為減少產(chǎn)后出血和促進(jìn)子宮復(fù)舊，術(shù)后常應(yīng)用大劑量縮宮素，同時(shí)子宮收縮可壓迫神經(jīng)末梢，引起局部組織缺血缺氧，產(chǎn)生白三烯、乳酸、前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等疼痛介質(zhì)，從而引起疼痛[2]。術(shù)后疼痛峰值在24 h內(nèi)，可引起孕婦焦慮不安、煩躁等，嚴(yán)重影響正常睡眠和休息，延遲創(chuàng)口愈合，不利于孕婦術(shù)后恢復(fù)。故采取有效鎮(zhèn)痛措施緩解術(shù)后疼痛對(duì)孕婦早日恢復(fù)身體機(jī)能，回歸正常生活具有重要意義。

PCIA鎮(zhèn)痛是臨床常見術(shù)后鎮(zhèn)痛方式[3]。與PCEA模式相比，PCIA鎮(zhèn)痛具有操作簡(jiǎn)單、給藥?kù)`活、痛苦小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，常選用阿片類藥物聯(lián)合局麻藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛。舒芬太尼屬阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有高親脂性和長(zhǎng)效性，主要作用于μ阿片受體，以此來達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但常并發(fā)頭痛、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[4]。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，主要通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，引起沿神經(jīng)纖維傳導(dǎo)的沖動(dòng)產(chǎn)生可逆性阻滯，但該藥單用效果不佳，需與其他藥物聯(lián)用[5]。納布啡是一種新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)σ受體無活性，μ受體部分拮抗，κ受體完全激動(dòng)，由于激活σ受體可產(chǎn)生煩躁不安、心慌等不良反應(yīng)，激活κ受體可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，故納布啡與μ受體激動(dòng)劑聯(lián)用可降低不良反應(yīng)，取得極佳鎮(zhèn)痛效果，應(yīng)用前景廣闊[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24 h的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。證實(shí)納布啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可顯著降低疼痛程度，這與其對(duì)κ受體完全激動(dòng)，而κ受體激活是內(nèi)臟痛調(diào)節(jié)的重要一環(huán)有關(guān)。兩組術(shù)后6、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均提示鎮(zhèn)靜滿意，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 24 h，觀察組 hs-CRP、COGT、TNF-α 水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。說明納布啡和舒芬太尼具有相似鎮(zhèn)靜效果，但納布啡有利于減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且安全性更高。綜上所述，納布啡對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛具有極佳效果，不良反應(yīng)低，值得臨床推廣。