內鏡聯合腹腔鏡治療膽總管并膽囊結石療效觀察

陳飛 賀露露 王閃 張雪民

（1河南省新鄉市傳染病醫院 新鄉453000；2河南省新鄉市中心醫院 新鄉453000；3河南省新鄉市第一人民醫院 新鄉453099）

膽總管結石為臨床常見膽道疾病，患者多合并膽囊結石，伴有不同程度膽絞痛、膽區鈍痛等，對其日常工作及生活影響極大。外科手術為膽總管結石并膽囊結石重要治療措施，其中傳統開腹術式可取得良好結石清除效果，但創傷較大，術后機體功能康復用時較長，導致臨床應用存在局限性[1]。隨腔鏡技術發展完善，腹腔鏡膽囊切除術（LC）被引入膽石癥外科治療，雖具有創傷小、安全性高等優勢，但針對膽總管結石并膽囊結石，其仍存在術后結石殘留等弊端[2]。內窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）為臨床常用消化內鏡診療技術，可有效明確狹窄處及深處結石，結合LC有利于提高結石清除率[3]。本研究旨在探討ERCP聯合LC治療膽總管結石并膽囊結石的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄉市傳染病醫院和新鄉市第一人民醫院2014年1月～2017年12月收治的膽總管結石并膽囊結石患者68例，按隨機數字表法分為研究組與對照組各34例。對照組男19例，女15例；年齡 44～63歲，平均年齡（53.41±3.69）歲；結石數目1～4個，平均結石數目（2.49±0.41）個。研究組男16例，女18例；年齡46～66歲，平均年齡（52.97±3.81）歲；結石數目 1～4個，平均結石數目（2.52±0.39）個。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經兩個醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準

1.2.1 納入標準 （1）經B超等影像學檢查確診；（2）具備手術指征；（3）簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）合并其他膽道疾病者；（2）腎肝功能重度障礙者；（3）合并血液系統重度病變者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并全身性感染性疾病者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 采取腹腔鏡膽總管探查術+LC治療。全身麻醉，取平臥位，四孔法建立CO2氣腹，臍下弧形切口，穿刺、置入腹腔鏡，探查腹腔，右腋前線、右鎖骨中線及劍突下建立操作孔，顯露第一肝門及膽囊，經超聲檢查膽囊病變，周邊組織游離，阻斷膽囊動脈、膽囊管，抽吸膽汁，切除膽囊。經腹腔鏡輔助穿刺膽總管，微型剪切開第一段膽總管前壁，參照膽總管直徑與結石直徑明確切口長度（一般約0.5～2 cm），將上下兩端的結石輕輕擠向切口處，取出結石，或經劍突下10 mm穿刺套管將纖維膽道鏡送入膽總管內，探查肝內、外膽道，取出二級肝支管結石及膽總管結石。生理鹽水清洗膽道，常規放置引流管，術后2～3 d撤除。術后常規給予抗感染處理。

1.3.2 研究組 采取ERCP+LC治療。全身麻醉，取俯臥位，將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，導絲導引經十二直腸乳頭實施ERCP造影，確定膽管中結石體積、數目、位置等，針對直徑較小結石，可剖開乳頭用取石籃網將其取出，針對直徑較大結石，可碎石后籃網取出，明確無結石殘留后放置引流管。術后3～7 d實施LC，全身麻醉，取平臥位，臍下緣弧形作1 cm切口，建立人工氣腹，壓力值維持于10～15 mm Hg，腹部脂肪經電凝鉤分離，膽囊三角結構朝右上方牽拉，三角前后漿膜經電鉤解剖處理，膽囊動脈與膽囊管顯露，完全切除膽囊，常規放置引流管。術后常規給予抗感染處理。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組圍術期相關指標情況，包括手術時長、術中失血量、腹腔引流時間、腸鳴音恢復時間、肛門開始排氣時間、住院時長、結石清除率。（2）統計兩組并發癥發生率。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS25.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標情況比較 研究組術中失血量、手術時長、腹腔引流時間、腸鳴音恢復時間、肛門開始排氣時間、住院時長均明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標情況比較（±s）

表1 兩組圍術期相關指標情況比較（±s）

組別 n 手術時長（min） 腹腔引流時間（d） 腸鳴音恢復時間（d） 肛門開始排氣時間（d） 住院時長（d） 術中失血量（ml） 結石清除[例（%）]研究組對照組t/χ2 P 34 34 116.32±15.21 150.46±16.98 8.733 0.000 3.04±0.35 3.36±0.39 3.561 0.001 12.23±1.12 15.19±2.32 6.700 0.000 1.34±0.32 2.40±0.55 9.713 0.000 10.69±2.53 13.31±3.46 3.564 0.001 113.10±10.12 129.24±9.01 6.946 0.000 33（97.06）32（94.12）0.000 1.000

2.2 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

膽總管結石合并膽囊結石若未得到及時有效干預，可能會引發胰腺疾病、肝硬化、膽道炎癥、黃疸等，嚴重者甚至發生膽道惡性腫瘤，且該疾病好發于中老年群體，多合并諸多基礎疾病，機體耐受性較差，故疾病發生后應及時予以有效治療[4～5]。

既往臨床多采取膽總管切開取石術、開腹膽囊切除術、T管引流術等治療膽總管結石合并膽囊結石，效果確切，但創傷較大，術后機體功能康復緩慢，且需留置T管數周，撤管時膽瘺等發生風險較高，易造成膽道變形、結石再生等[6]。LC的普及應用實現了膽總管結石合并膽囊結石的微創治療，有助于減少手術創傷及術中失血量，利于促使術后機體功能及早恢復。但既往LC多聯合腹腔鏡膽總管探查術治療，要求最大程度將膽道鏡探入膽總管與膽囊，于直視下評估結石位置、數目與體積，若膽管較狹窄則會造成探查鏡頭難以深入，進而對結石清除率產生不利影響[7]。同時，腹腔鏡膽總管探查術需實施T管引流，具有侵襲性，易損傷膽管，增加并發癥發生風險，減緩術后康復進程。而ERCP主要是將十二指腸鏡插至十二指腸降部實施造影，經顯影直觀判斷胰膽管病變情況，包括結石形態、體積和位置等，利于術者有效清除結石，且術后無需放置T管，利于術后康復。何鋒[8]研究顯示，膽總管結石并膽囊結石患者經ERCP及LC治療后結石殘余率僅為1.45%，且具有重復性好等優勢。

本研究結果顯示，研究組術中失血量、手術時長、腹腔引流時間、腸鳴音恢復時間、肛門開始排氣時間、住院時長以及并發癥發生率均明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組結石清除率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明采取ERCP聯合LC治療膽總管結石合并膽囊結石，可取得良好結石清除效果，且能減少手術創傷，術后機體功能康復較快，并發癥發生風險低，安全有效。分析其原因主要在于ERCP可減少醫源性損傷，保護Oddi氏括約肌功能，維持膽道完整性和正常生理功能，以降低并發癥發生率，并促使患者機體功能及早康復。但臨床實際應注意，ERCP具有插管失敗風險，若插管時間過長或反復插管則易造成乳頭水腫等，而導絲反復進出胰管、胰管反復顯影等則可能會引發胰腺炎，因此臨床實際應結合患者病情，若插管失敗則中轉其他術式，保證治療安全。綜上所述，采取ERCP及LC治療膽總管結石合并膽囊結石效果好，可減少手術創傷，縮短術后康復用時，且并發癥發生率少，安全性高。