基于需要理論和精細化管理理論的病種績效考核策略研究

■ 胡龍軍 李 丹 宋花花 張 戟 楊佳芳 秦環龍 侯冷晨

臨床醫生績效分配是公立醫院內部績效改革的重點與難點，而傳統的“收支結余法”分配模式已逐漸被淘汰。所以要建立一套符合醫院戰略發展、同時最大程度激勵醫生行為的績效考核方案，是諸多醫院管理者亟待解決的問題。對三級醫院來說，優化病種結構、提升病種難度、提高服務質量和療效成為其臨床能力提升的重要標志[1]，所以病種績效考核也越來越受到醫院管理者的青睞。本研究基于需要理論和精細化管理理論，構建同濟大學附屬第十人民醫院（以下簡稱“我院”）病種績效策略，引導醫院朝病種結構優化方向發展，以期為其他醫院的管理者制定病種績效方案提供借鑒與參考。

1 病種績效策略構建理論基礎

1.1 需要理論

需要理論是美國心理學家麥克利蘭于20世紀60年代提出，他認為人的生存需要基本得到滿足的情況下有3種主要需要，包括權利需要、歸屬需要和成就需要。另外，威納與魯賓兩位學者著重比較了3種需要的強度同企業效益平均增長率的相關性，即權利需要與企業的效益完全沒有關系；歸屬需要與企業的效益甚至會出現負相關；在中等和高成就需要等級內，成就需要與企業效益間有顯著的正相關。該理論認為凡有成就需要的人，都具有以下行為特征[2]，見表1。

由于醫生是高成就需要的群體，加上疾病診治的不確定性，其工作性質存在風險與挑戰的特點，所以可借鑒需要理論中的成就需要類型及特征，以病種考核為對象，為其制定相應的激勵措施。

1.2 精細化管理理論

精細化管理是一種理念，一種文化。它是源于經濟發達國家的一種企業管理理念，是社會分工的精細化以及服務質量的精細化對現代管理的必然要求，它的目標是用具體、明確的量化標準取代籠統、模糊的管理要求，把抽象的戰略、決策轉化為具體、明確的發展舉措[3]。

由于現階段國家將手術/操作等級分為4級，過于籠統，難以進行手術績效精細化管理，這樣易失去績效引導作用，也降低醫務人員對薪酬的滿意度[4]。因此，本研究將借鑒精細化管理理念，在原有分級的基礎上對三、四級手術/操作進一步細分。

2 病種績效策略構建研究結果

由于醫務人員符合表1中需要類型中的成就需要特征(1)，故按特征(2)、(3)和(4)分別從獎勵報酬、業務結構反饋和資質考核3個方面構建對醫務人員的病種績效體系。在獎勵報酬方面，基于精細化管理理論，形成病種分級計點獎勵和考核結果與帶組組長績效掛鉤。具體見圖1。

2.1 獎勵報酬方案

2.1.1 病種手術及操作分級計點獎勵。由于同樣級別的手術/操作之間，有些病種手術/操作需要的人力更多、花費的時間更長，不足以體現差別。所以借鑒以資源為基礎的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）思路[5]，經專家論證從醫院HIS系統中選取9項指標的往年數據，利用綜合指數法計算出同一級別手術/操作的指數值，作為獎勵的點數，這樣同一級別手術/操作的難度程度、績效差異就能直觀體現。即完成某種級別手術/操作的獎金：該病種原先所在分級的費用+該級別病種綜合指數×系數。詳見表2。

表1 需要類型特征

圖1 病種績效策略構建圖

表2 部分四級病種手術/操作的綜合指數法評價結果

2.1.2 三、四級病種手術/操作占比獎勵。為有效提升醫院臨床診療能力，鼓勵醫生攻堅疑難雜癥，同時體現三級醫院的功能定位要求，設立三、四級病種/操作占比指標項。對達到一定比重的進行專項獎勵，并作為科室績效考核的一項重要內容。同時，該指標納入每年院內學科評估體系，作為臨床學科評估的加分指標。

2.2 業務結構反饋

基于成就需要類型中關于該類人員希望能“得到反饋信息”的特征，故在醫院每月初的院周會上，由醫務處點評上月各科室的病種數量、病例組合指數（case-mix index，CMI）值、三級和四級手術/操作比例指標數據；每月帶組醫生例會上，由醫務處點評每位帶組醫生的這些指標數據。同時通過微信群、醫政APP將各科室、帶組醫生的病種業務情況，反饋給他們（帶組醫生制度類似主診醫師負責制，是我院實行院-科-組三級管理模式的產物，即每個科室分為若干組，每組任命1位帶組醫生，由他們形成各自醫療小組，并配有專門病床數，這樣醫院不僅對科室進行考核，也能考核到科室里面的組，該制度可有效調動醫生們工作的積極性）。

2.3 資質考核和獎金發放

基于成就需要類型中關于該類人員是“有進取心的現實主義者”的特征，故將病種數量、CMI值、三級和四級手術/操作比例等指標數據內容，作為帶組醫生每年聘任、考核的主要依據。同時基于精細化管理思想，根據帶組醫生完成的病種各項指標進行獎金發放。

3 展望

3.1 成就需要理論可有效指導病種績效體系建立

根據成就需要理論，知識型人才具有較強的成就需要和成就動機，這些直接關系到對他們激勵的效應[6]。但從文獻分析來看，成就需要理論的應用對象以高校教師[7]為主。醫生作為知識型人才，擁有高超的醫學技術是他們取得高成就的標志，所以也符合該理論的應用范疇。故本研究以病種為切入點，將病種內涵質量作為醫生這種高成就群體的業務目標。盡管目前我國大部分醫院開展了病種績效考核，但方式比較單一，沒有形成一整套激勵措施。本研究引入成就需要理論，依據其3大特征，分別形成對應的獎勵報酬方案、業務結構反饋和資質考核及獎金發放依據等3種激勵措施，使激勵理論與醫生需求、醫院戰略目標相結合，有效指導病種績效體系的建立。

3.2 精細化績效方案將有力引導病種結構改善

精細化管理是現代醫院管理的發展趨勢，也是公立醫院持續發展的必然選擇[8]，在醫院管理制度設計、服務流程改進等發揮重要的指導作用。精、準、細、嚴是精細化管理的4個核心內涵，其中“細”指操作要細化，特別是執行要細化，并將所執行的工作細化到每個人[9]。可見，我院實行的手術/操作分級計點獎勵、考核結果與每位帶組醫生掛鉤的績效方案，體現出了精細化管理的思想。該方案不僅能區分不同醫生勞務價值，引導、鼓勵各臨床組收治疑難危重病例，同時將改變以往在“收支結余法”分配模式下的單純追求病種數量，向如今追求難度、復雜系數大的病種內涵轉變，這也必將引導醫院病種結構的改善。

3.3 病種手術/操作分級計點值科學合理，但獎勵方案需動態調整完善

本研究所研制的病種績效考核策略中，病種手術/操作分級計點獎勵方案是核心，其中分級計點值的測算主要依據RBRVS理念，所選取的指標涵蓋該病種手術/操作的難易程度和風險，比傳統上僅按單病種考核要較為科學、合理。該方案的優點是分級計點值主要基于本院歷史數據，測算相對容易，臨床也比較容易接受；缺點是數據僅來自本院，比較局限，缺乏與其他醫院的比較。但由于病種手術/操作各項指標數據不斷變化，故分級計點值需實時更新，獎勵方案也需動態調整。