北京協和醫院醫療風險防控體系實踐與探索

■ 陳 政 彭 華

近年來，北京市醫療糾紛的數量呈上升趨勢[1]。醫療風險防控是醫療安全管理工作的重要內容之一。理想的醫療風險防控是指醫療活動中，對于現有和潛在的風險進行有效地識別和干預，從而減少和消除醫療風險的發生，降低風險事件造成的社會不利影響和經濟損失。

1 醫療風險防控體系主要內容

北京協和醫院醫療風險防控工作的整體思路是通過建立點面結合的風險防控體系，即包含覆蓋全流程的醫療風險哨點預警、醫療風險的評估、醫療風險的院科兩級主動干預和風險轉移，及時識別醫療過程中的風險點，并開展有針對性的預防措施，實現醫療風險的立體防控，從而為醫療安全提供保障，減少醫療投訴和糾紛的發生。醫療風險防控體系主要內容詳見圖1。

圖1 醫療風險防控體系主要內容

1.1 醫療風險哨點預警

通過信息系統對醫療安全指標群（Medcal Safety Indicator Group,MSIG）進行重點監控，建立醫療風險的哨點預警，并通過信息系統設置指標的觸發條件，實現系統自動預警。醫療安全指標的選擇主要根據國內外醫療安全管理重點關注的指標、結合中國醫院協會《患者十大安全目標》等，篩選得出，包括：住院時間超30天、24小時非計劃重返、非計劃再次手術、危急值、超量用血、超長時間手術、術中大量出血、搶救用藥等定量或定性指標。

1.2 醫療風險的評估

為了進一步識別醫療風險，除在科室內部開展查房和疑難病例討論外，醫院還進一步完善相關制度的建設，于2011年建立了《高風險診療項目開展前評估制度》，對高風險診療項目和手術進行前期評估。高風險的診療項目包括但不限于：首次開展的重大復雜手術、有創性風險高的新技術、診療項目等，需要填寫《高風險診療項目開展前風險評估表》，并于開展前3個工作日上報至醫務處。評估內容包括：操作醫師是否能夠勝任，診療過程所涉及設備、耗材、備血、藥品是否準備充分，相關科室的會診意見是否一致等。醫務處負責對評估表進行備案，必要時將由醫務處進一步組織相關科室、部門進行多科會診和評估，明確醫療風險。

通過對醫療風險的系統性評估，能夠識別出醫療風險較高的個案或提示存在系統性問題，需要進一步的風險干預。

1.3 醫療風險的院科兩級主動干預

醫療風險的主動干預可分為院科兩級進行落實：對于高風險的個案，通常先啟動科室層面的干預措施，必要時再進一步啟動院級的風險干預。科室層面的風險干預主要由主管醫師或科主任主導，具體措施包括專業組查房或科室大查房明確治療方案，科室主管領導介入醫患溝通。院級的風險干預主要由醫務處主導完成，具體措施有院內多科會診明確診治方案、醫務處組織醫患溝通、律師參與的法律查房、律師見證知情告知等。

律師參與的法律查房是指由律師參與高風險病例的多科會診或醫患溝通，并對潛在的法律風險提供意見。律師見證的知情告知是由醫患雙方共同委托律師對醫療風險、治療方案等患者知情狀況進行見證的法律過程。律師見證保障了患者的知情同意權，加強了醫患溝通的有效性，是醫療機構嚴格按照操作規程完成診療的特殊監督手段，可以作為醫療風險防控的有效方式之一[2]。

經預警或評估后識別出的系統性問題通常由醫務處牽頭協調院內醫療資源和相關專家共同分析，提出系統性的改進方案。

1.4 醫療風險的分擔和轉移

醫療風險的分擔和轉移作為預防醫療糾紛的有效途徑之一，正逐漸被醫療機構廣泛認可。在我院的實踐過程中，醫療風險的分擔和轉移途徑主要通過醫療責任保險、投保手術意外險等方式實現。

醫療責任險是在保險期間或保險追溯期內，醫務人員在保險合同載明的區域范圍內從事診療護理活動中，因執業過失造成患者人身損害，由患者或其近親屬在保險期內首次向醫院提出損害賠償請求，應由醫院承擔的經濟賠償責任，保險人依據合同約定負責賠償。這樣，醫療責任保險為醫療機構起到了醫療風險分擔的作用。

手術意外保險是針對非預見性的手術意外而設立的險種，由患者自愿購買，其意義在于發生醫療意外導致患者人身傷害的后果時，通過保險賠付予以適當補償，承擔了部分無過錯醫療行為損害的補償責任，能夠緩和醫患關系，減少了醫患糾紛的發生風險[3]。我院已在神經外科試點開展手術意外險，作為我院綜合醫療風險防控措施之一，有效地分擔和轉移了部分醫療風險。

2 效果評價

我院自2009年開始逐漸推行律師見證工作，近六年已有近兩千例患者開展了律師見證。截至目前，經律師參與病情告知和術前談話的病例，在住院期間及出院后尚未出現重大醫療糾紛及賠償。此外，我院自2011年開始在部分醫療風險較高的科室開展手術意外險投保，出現術后并發癥的患者，大多通過意外險得到賠償，未進一步演化成醫療投訴和糾紛，有效降低了糾紛發生率。通過上述風險防控體系的應用，醫療投訴的數量逐步下降，投訴占出院人數的比例呈明顯下降趨勢。

糾紛發生比率下降，糾紛處理難度下降，規范了醫生的診療行為（告知不足的投訴減少）。告知的程度，想要取得的實際效果，通過充分的風險評估，了解到風險點，并及時將風險點與患方作充分溝通，層級的風險防控，措施有針對性。患方對于醫療風險能準確地了解，對治療有正確的預期，比較容易接受治療所帶來的并發癥，使醫療糾紛發生率下降，真正做到防范在前。這使醫院安全管理能及時發現問題并及時調整，維護了醫院的聲譽。

3 討論

（1）基于信息系統的醫療風險哨點預警在設計之初即根據醫療安全管理的需求，選擇與醫療安全密切相關的指標。當定性指標出現或定量指標超過基準線的時候，均提示醫療風險可能存在。通過哨點預警的方式，促進風險防控由事后管理變為事前干預，使問題在最初階段即得到管理部門的關注，繼而及時處理、解決，最大程度地控制和預防醫療事故和糾紛的發生[4]。

（2）通過表格化、清單的形式對高風險診療項目進行評估，能夠避免評估項目的遺漏，提示主管醫生對全部相關的風險因素進行評估，從而提升了評估的準確性和可靠性。此外，量化評估表的形式還能夠提升醫生對風險評估的重視程度，同時鍛煉了低年資醫生對醫療風險的識別能力，促進醫生主動參與評估過程，避免因經驗性判斷產生的誤差。醫療風險評估是有效實施醫療風險防控措施的關鍵環節，也是開展后續風險干預的基礎。

（3）受制于醫療資源的可及性和醫療資源的使用效率，科室層面的醫療風險干預措施相對容易獲得，但為了避免因專業的局限性導致風險預估的不足，必要時需進一步協調院內資源，啟動院級多科會診、醫務處介入談話或法律查房。同時，多科會診的討論意見將向患者或家屬進行說明，對患方的疑問也將由會診科室共同解答。由醫務處介入的醫患溝通，能夠使醫院管理層充分參與到患者的診療過程，便于在過程管理中規范醫務人員的醫療行為，從而使醫療質量和給予患者的醫療服務得到充分地保障，強化了醫療安全的效果[5]。有研究表明，通過醫務處參與術前談話能夠強化手術醫生的責任感，更好地完成術前準備及應急措施，最大限度地控制醫療意外和術后并發癥的發生[6]。

（4）由律師見證的知情告知，能夠對醫務人員告知行為的充分性和準確性提供保障，對糾紛的預防起到積極作用，在一定程度上避免因告知不足引發的爭議，保障了患者的自主權和知情權。律師出具的見證文書，相對于病歷記錄中醫患雙方簽署的知情告知類文書，增加了法庭說服力和醫患雙方的法律屬性。然而，值得注意的是，對于患者治療方面出現的醫療風險或由于醫方工作失誤造成的損失，即使已完成律師見證下的知情告知，醫方仍不能全部免責。

（5）醫療責任保險對于因醫方責任導致患者的損失可以給予適當的補償。但也有研究表明，50%左右的醫療糾紛是由于醫療意外而非醫方存在過錯或過失[7-8]。手術意外險則針對于醫患雙方均無過失，而由于患者本身體質問題、醫學的局限性或其他客觀因素導致的不良后果。因此，醫療責任保險和手術意外險可以互為補充，使患者的損失通過保險賠付的形式得到適當的補償，能夠有效地緩解醫患矛盾。

（6）雖然由風險識別、主動干預和風險轉移等多種措施構建的醫療風險防控體系能夠有效地控制醫療風險，但在具體執行過程中仍面臨一些問題。首先，如何識高風險病例，從而進入評估干預環節還有賴于醫生的經驗和判斷。對于低年資或經驗不足的醫生，準確識別高風險病例仍然是一項具有挑戰性的工作。在我國，對于深層次的醫療風險監測預警機制研究還處于起步階段，醫療風險監控體系尚不完善[9]。雖然我院已能夠通過信息系統實現非計劃二次手術、超量用血、危急值等覆蓋醫療全流程的哨點預警，但預警系統存在一定比例的“假陽性”，仍然需要依賴臨床醫師的二次篩選。其次，醫療責任保險作為醫療機構降低損害賠償壓力和風險的手段之一，將集中于醫療機構的醫療損害賠償責任予以分散。然而，仍有研究表明，雖然醫院購買醫療責任保險最基本的出發點是降低醫療機構損害賠償的壓力，并希望介入糾紛處理從而緩和醫患矛盾，但目前我國僅有部分地區醫療責任保險運行過程中在嘗試介入糾紛處理，因此醫療責任保險對醫療風險的分擔作用還有很大的提升空間[10]。為更好地發揮醫療責任保險在醫療風險管理中的作用，不能將醫療責任保險僅作為糾紛后理賠的補償形式，還應積極介入醫療糾紛的處理，以第三方角色緩和醫患矛盾，從而更充分地分擔醫療風險。此外，雖然投保手術意外險的患者醫療糾紛率顯著低于未投保患者，但購買手術意外險增加了患者的負擔[7,2]，未來可進一步通過投保病例數量的增加降低整體投保費用。

4 結論

我院醫療風險的防控體系，通過事前風險預警、風險評估，結合院科兩級的主動干預，以及醫療風險的分擔和轉移，綜合多種防控措施的系統性應用，有效地降低了醫療風險、緩和了醫患矛盾。基于現有的醫療風險防控體系，還可以進一步探索醫療風險的有效識別措施，鼓勵第三方保險機構適當地介入醫療糾紛的處理，力爭構建完善的醫療風險管理系統，促進醫療質量的提升。