DRGs-病組點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付方式下“顱內(nèi)血管手術(shù)”費(fèi)用及效率管控實(shí)踐

■ 鄭 盼 袁堅(jiān)列 郭佳奕 鮑 翔 蔣烽烽 張紅怡

2016年，金華市作為醫(yī)保DRGs-病組點(diǎn)數(shù)法的改革試點(diǎn)正式啟動[1]。與此同時，原浙江省衛(wèi)生計生委開始實(shí)施浙江省醫(yī)院質(zhì)量管理與績效評價(以下簡稱“DRGs績效評價”)[2]。某醫(yī)院是金華市一所三級甲等綜合性醫(yī)院，住院患者病案首頁信息同時上傳至浙江省衛(wèi)生健康委DRGs平臺和金華市醫(yī)保DRGs平臺，分別用作醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評價和醫(yī)保支付。根據(jù)浙江省DRGs平臺數(shù)據(jù)，某醫(yī)院2018年MDC綜合排名居浙江省第二，醫(yī)院各學(xué)科發(fā)展比較均衡，DRG組數(shù)661，病組覆蓋率達(dá)83.99%(全省為787），在金華地區(qū)納入DRGs平臺內(nèi)的所有醫(yī)院中，占有26.02%的出院患者比例。根據(jù)金華市醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，該院在金華地區(qū)范圍內(nèi)，DRGs總量、病組數(shù)排名第一[3]，而費(fèi)用指數(shù)明顯低于本市平均費(fèi)用[1,3-4]。

某醫(yī)院實(shí)行院科兩級管理，科內(nèi)實(shí)行主任醫(yī)師帶組管理，各組對不同病種的診療技術(shù)各有特長。作者對某醫(yī)院神經(jīng)外科出院的“顱內(nèi)血管手術(shù)”的診療效率和費(fèi)用進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為DRGs醫(yī)保支付形勢下醫(yī)院控費(fèi)管理提供借鑒意義。

1 對象與方法

1.1 對象

數(shù)據(jù)來源于浙江省DRGs績效評價平臺，采集期間為2016年1月至2018年9月，評估病種為神經(jīng)外科出院的“顱內(nèi)血管手術(shù)”。

1.2 方法

對某醫(yī)院DRGs基本情況進(jìn)行描述；基于DRGs績效平臺的病種分組，對“顱內(nèi)血管手術(shù)”病種在DRGs-病組點(diǎn)數(shù)法影響下的費(fèi)用與平均住院日進(jìn)行分析，并進(jìn)一步分析其改進(jìn)機(jī)制和具體措施。數(shù)據(jù)整理采用Excel,統(tǒng)計分析采用SPSS 19.0。

2 結(jié)果

2.1 全院情況

2 0 1 8年1～9月數(shù)據(jù)顯示，某醫(yī)院出院91 978人次、DRGs總量84 337.37、組數(shù)661、CMI 0.9 189、平均住院天數(shù)7.43、平均費(fèi)用11 182元、時間指數(shù)1.0、費(fèi)用指數(shù)0.83，在浙江省22所地市級三級甲等綜合性醫(yī)院中綜合實(shí)力比較靠前。

2.2 “顱內(nèi)血管手術(shù)”控費(fèi)效果

均次費(fèi)用方面，該科室出院“顱內(nèi)血管手術(shù)”2017年及2018年均低于2016年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

2.3 “顱內(nèi)血管手術(shù)”患者時間效率改變

平均住院日方面，該科室出院“顱內(nèi)血管手術(shù)”患者平均住院日有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2），說明該病組患者平均住院日明顯縮短。

2.4 “顱內(nèi)血管手術(shù)”患者出院人次占比變化

該術(shù)種出院人次占比由2016年7.90%降至2018年的2.76%（1～9月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。在短期內(nèi)病種比較固定情況下，診療方式發(fā)生了明顯改變。

表1 某醫(yī)院2016-2018年神經(jīng)外科出院“顱內(nèi)血管手術(shù)”均次費(fèi)用比較

表2 某醫(yī)院2016-2018年神經(jīng)外科出院“顱內(nèi)血管手術(shù)”平均住院日比較

表3 某醫(yī)院2016-2018年神經(jīng)外科“顱內(nèi)血管手術(shù)”出院人次比例

3 討論

3.1 DRGs在醫(yī)院評價應(yīng)用基礎(chǔ)

在眾多的風(fēng)險調(diào)整工具中，DRGs運(yùn)用最為廣泛[5]。自2016年開展DRGs績效評價后，該醫(yī)院參考相關(guān)研究[6-8]提出的問題結(jié)合本院實(shí)際情況，對DRGs實(shí)施做了基礎(chǔ)性建設(shè)工作。（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，認(rèn)真組織協(xié)調(diào)各部門工作落實(shí)。加強(qiáng)硬件、軟件、人員等投入，加強(qiáng)各層級DRGs知識學(xué)習(xí)。（2）臨床醫(yī)師書寫病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院對臨床醫(yī)師診斷、手術(shù)選擇進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)關(guān)注主診斷與主手術(shù)選擇。（3）病案首頁質(zhì)量控制。DRGs作為一個病例組合技術(shù)，高度依賴病案首頁質(zhì)量，病案首頁的錯誤表達(dá)、不足表達(dá)、過度表達(dá)都影響到分組正確性。醫(yī)院指定部門落實(shí)病案書寫和病案首頁質(zhì)量監(jiān)督，病案室編碼組承擔(dān)病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控工作；通過學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識提高自身編碼水平；以編碼抽查復(fù)核方式對編碼質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部質(zhì)控。（4）信息傳輸高效、準(zhǔn)確。醫(yī)院建設(shè)高度集成電子病歷系統(tǒng)，梳理LIS、PACS、EMR、病案首頁系統(tǒng)間邏輯關(guān)系，做好各軟件之間接口，實(shí)現(xiàn)信息互通，統(tǒng)一數(shù)據(jù)外傳路徑。

3.2 DRGs對醫(yī)院控費(fèi)作用

金華市作為DRGs醫(yī)保改革試點(diǎn)，DRGs-病組點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保支付制度是該醫(yī)院控費(fèi)的外在動力；而該醫(yī)院管理者一直以來對醫(yī)療費(fèi)用管控的決心和信心是醫(yī)院控費(fèi)的內(nèi)在動力。在此基礎(chǔ)上，該醫(yī)院對診療費(fèi)用做出更加合理、規(guī)范、精細(xì)的管控，醫(yī)生對患者每步診療均要做出權(quán)衡，而診療過程中各環(huán)節(jié)涉及部門均對診療過程的資源配置做出合理、規(guī)范地供給，真正做到全診療行為的控制。從醫(yī)保數(shù)據(jù)可以看出，某醫(yī)院費(fèi)用指數(shù)在金華地區(qū)為優(yōu)[3]。

就本研究中“顱內(nèi)血管手術(shù)”而言，從2016年到2018年診療過程發(fā)生了巨大變化，平均費(fèi)用從2016年113 545.49±50 533.15元降到2017年90 870.16±36 167.07元。科室具體做法：（1）專業(yè)技術(shù)的不斷提升和理念轉(zhuǎn)變。如彈簧圈的使用采用了大圈技術(shù)，進(jìn)而減少彈簧圈的數(shù)量，以此來控制醫(yī)療資源。（2）加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減少并發(fā)癥，特別是避免二次手術(shù)。如醫(yī)院采取加強(qiáng)術(shù)前討論、術(shù)前安全核查等管理措施，進(jìn)一步保障了手術(shù)安全，使手術(shù)過程中三方配合更加默契和高效，減少了并發(fā)癥等風(fēng)險發(fā)生。（3）術(shù)中耗材管理、耗材使用更加嚴(yán)格。作用相同的耗材，優(yōu)先選擇國產(chǎn)耗材從而大幅降低耗材費(fèi)用。（4）藥品費(fèi)用管理。醫(yī)生根據(jù)學(xué)習(xí)指南及循證醫(yī)學(xué)等專業(yè)知識，同等診療效果優(yōu)先選擇費(fèi)用較低的藥品，從而降低了藥費(fèi)支出。

3.3 DRGs對醫(yī)院時間效率影響

病組點(diǎn)數(shù)法多元復(fù)合醫(yī)保支付方式下，每一疾病診斷分組獲得一個病組點(diǎn)數(shù)，醫(yī)療總量（即DRGs總量或稱CM）即病組點(diǎn)數(shù)之和。基于此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病種收治相同且床位固定的情況下，只有加快周轉(zhuǎn)，減少平均住院日，才能增加工作量，才會占有更多的“醫(yī)保支付比例”。浙江DRGs績效公布的數(shù)據(jù)，如平均住院日及時間指數(shù)，會促使各醫(yī)院管理者對診療效率進(jìn)一步關(guān)注。平均住院日作為傳統(tǒng)的醫(yī)院考核指標(biāo)，在病種收治比較穩(wěn)定情況下，尤其是同一病種下，能反映診療效率。本研究針對同一病種內(nèi)的平均住院日進(jìn)行比較，比較科學(xué)穩(wěn)定。

本研究病種的平均住院日，從2016年的20.14±12.10天降到2018年的12.08±12.08天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。“顱內(nèi)血管手術(shù)”的平均住院日有明顯的下降，臨床主要做法有以下幾方面。（1）科室?guī)ЫM管理作用。醫(yī)院科室實(shí)行分組管理，不同組別有不同的診療優(yōu)勢，專病專治可以促進(jìn)組內(nèi)醫(yī)生在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)提升。本研究病種“顱內(nèi)血管手術(shù)”出自同一個診療組，而未采取此類手術(shù)的患者會轉(zhuǎn)向其他組。（2）手術(shù)技能的提高和熟練。在DRGs醫(yī)保支付外在壓力和醫(yī)生不斷進(jìn)取的內(nèi)在動力基礎(chǔ)上，手術(shù)技能的提高和熟練可縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)并發(fā)癥和感染發(fā)生。（3）減少術(shù)前檢查時間和控制術(shù)前檢查次數(shù)。通過開展一站式磁共振+血管檢查減少術(shù)前檢查時間；采用腦血管造影+手術(shù)的形式將檢查與手術(shù)的時間間隔無限縮短；在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，減少術(shù)前造影次數(shù)，此舉也明顯縮短術(shù)前檢查時間。（4）加強(qiáng)管理，尤其是圍手術(shù)期風(fēng)險管理。如術(shù)前討論、術(shù)前抗生素使用以及安全核查等措施，可減少感染、并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步保障患者手術(shù)安全的同時也避免額外帶來的住院日延長。（5）減少術(shù)后住院日。術(shù)后患者在病房內(nèi)盡早康復(fù)介入，可進(jìn)一步減少住院日。

3.4 DRGs對“顱內(nèi)血管手術(shù)”出院患者占比影響

某醫(yī)院該科室顱內(nèi)血管手術(shù)人次占該科室出院人次占比由2016年7.90%降至2018年1～9月的2.76%。診療方式改變原因：（1）不斷學(xué)習(xí)專業(yè)指南及落實(shí)循證醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格把控手術(shù)指征。如：以往動脈瘤未破裂，大部分會選擇該手術(shù)，而控費(fèi)后，則更加嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥，減少了該種手術(shù)量。（2）手術(shù)方式發(fā)生了變化，在同級別診療推薦等級上，優(yōu)先選擇耗費(fèi)比較低的診療方式。如：動脈瘤破裂的診療，開顱費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于介入費(fèi)用，在患者同意的基礎(chǔ)上，優(yōu)先選擇開顱手術(shù)，以此能降低大額的手術(shù)費(fèi)用。

某醫(yī)院在“病組點(diǎn)數(shù)法”多元復(fù)合式醫(yī)保支付改革形勢下，站在患者角度控制住院費(fèi)用，提升診療質(zhì)量和效率，以同等資源情況下提供更多的醫(yī)療服務(wù)，取得了明顯效果,與相關(guān)研究結(jié)論一致[9]。但是，在盡可能控費(fèi)、提效、力求避免過度醫(yī)療的同時，是否會出現(xiàn)診療不足的情況，目前尚未可知。在本研究中，某醫(yī)院相比以往更加注重各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全制度的落實(shí)，保障診療行為的規(guī)范，以使患者疾病得以安全、有效、規(guī)范的診治。