社區衛生服務中心家庭醫生助理工作現狀質性研究

■ 曹 瑩 陳 靜 沈 潔

上海市自2011年啟動家庭醫生制度試點工作，隨著市政府下發《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》，家庭醫生制度在全市所有社區衛生服務中心正式實施。在社區衛生服務過程中，基本公共衛生服務主要依靠家庭醫生團隊完成[1]。家庭醫生團隊以家庭醫生為主體，配以公衛醫師、家庭醫生助理組成全科團隊，根據團隊承擔的區域為相應人群提供服務[2]。

目前，家庭醫生助理主要由社區衛生服務中心注冊護士擔任。家庭醫生助理主要承擔家庭醫生的日常輔助工作，具體包括協助家庭醫生簽約、居民健康檔案建立、慢病及特殊人群隨訪、家庭病床上門服務、預防接種、健康教育、健康體檢、傳染病管理、處理居民訴求等全科治療與公共衛生相關工作。已有研究表明[3]，家庭醫生助理存在對其職業定位不清晰、職業角色功能發揮不充分等現象，但對家庭醫生助理工作現狀及真實體驗的質性研究鮮有報道。本研究采用現象學研究方法，對社區衛生服務中心家庭醫生助理進行深入訪談，并收集定性資料，為完善家庭醫生助理的管理和激勵機制提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以社區衛生服務中心家庭醫生助理為研究對象。2018年11～12月，采用目的抽樣法選取上海市某區6所社區衛生服務中心、共計11名家庭醫生助理作為樣本。納入標準：（1）社區衛生服務中心注冊護士；（2）承擔社區家庭醫生助理工作；（3）自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）從事社區家庭醫生助理工作少于1年者；（2）除承擔家庭醫生助理工作外，額外承擔其他社區相關醫療護理工作。

1.2 研究方法

本研究根據質性研究方法學中的現象學方法[4]展開質性訪談。基于訪談采集的資料進行相關要素提煉，了解家庭醫生助理協助開展社區衛生工作的真實感受。

1.2.1 資料收集。在訪談對象完成計劃的常規工作后，與其約定訪談時間及地點。時間選擇在其非工作時段，地點選擇相對安靜、私密的會議室。本研究采用半結構式、面對面訪談形式，進行全程錄音。訪談者認真傾聽，密切觀測受訪家庭醫生助理面部表情、姿態和情緒的變化情況，并作詳細記錄。根據實際訪談情況，鼓勵其盡可能表達對問題的真實想法與感受。當訪談對象不再提供新內容時終止訪談。訪談時間計劃控制在30～40分鐘，以避免受訪者出現不耐煩或不愿配合的情緒；實際用時28～47分鐘，平均（36.64±6.50）分鐘。在訪談結束后的24小時內進一步將錄音轉換為文字，并將訪談對象的非語言行為一并記錄。按照N1～N11順序依次對訪談對象進行編號，將資料獨立存檔以確保資料的保密性與準確性。

本研究團隊在進行訪談前，通過文獻閱讀及專家咨詢分析并擬定開放式問題，具體包括：（1）目前在社區開展的家庭醫生助理工作涵蓋哪些方面；（2）在日常社區工作中是否遇到過困難，如何解決；（3）在深入開展社區工作中，阻礙服務內容拓展的因素有哪些；（4）社區衛生服務項目有哪些可以進一步深入發展，需進一步提供哪些條件；（5）對自己所承擔的家庭醫生助理工作有無期待，有無相關改進建議；（6）在本次訪談所涉及的問題外，是否還有要補充的內容。

1.2.2 數據處理與分析。本研究運用Colaizzi 7步分析法[5]，在訪談結束24小時內對獲得的資料進行分析處理。（1）對收集的資料仔細閱讀分析；（2）對研究相關的描述資料進行提取；（3）對反復多次出現的表述進行識別編碼；（4）對編碼后的觀點作進一步匯總和歸類；（5）對各現象進行詳細而全面的描述；（6）對類似的觀點進行辨別，以形成相關觀點框架；（7）對受訪者進行回訪以明確提取觀點的準確性。

1.3 倫理考量

本研究得到科研倫理審查委員會的審核和批準。訪談前以書面形式向受訪者解釋本研究的目的與方法，并告知本次訪談所獲得的錄音及文字資料均保密，僅供本項研究分析使用；在研究過程中的任何時段可退出本研究且不追究責任。所有受訪者均簽署知情同意書。

1.4 質量控制

本研究的所有研究者在訪談前均進行了統一培訓，以了解并明確本研究的訪談目的、內容以及相關流程。訪談者具有10年及以上臨床護理工作經驗，由1名護理學博士及1名主管護師承擔，有質性研究經驗，具有較強的溝通能力并善于與訪談對象建立良好的信任關系。對資料整理過程中分析不一致的部分進行討論，爭議部分反饋給訪談對象予以求證。

2 結果

2.1 一般資料

根據半結構式訪談特點，本研究在訪談至第11位家庭醫生助理后資料達到飽和，故而終止訪談。本研究最終納入11位訪談對象，均為女性，平均年齡（38.27±3.69）歲；學歷以大專為主，占總數54.55%；職稱以護師為主，占總數45.45%（表1）。

2.2 社區衛生服務中心家庭醫生助理工作概況

2.2.1 社區家庭醫生團隊工作涉及面廣且工作量相對較大。很多受訪者提到，隨著國家政策的轉變與支持，社區的衛生診療水平得到很大提高；開展家庭醫生簽約服務后，社區居民的相關觀念也得到轉變，提出更多個性化的便民服務要求。家庭醫生簽約率不斷升高而醫務人員配比卻無顯著變化，導致工作量相對較大。在家庭醫生團隊工作中，家庭醫生助理職責范圍覆蓋除臨床診療以外的所有領域，實際工作量大。社區衛生服務中心護理人員配置不足，家庭醫生助理在承擔家庭醫生團隊工作的同時，部分時段需要在社區衛生服務中心進行臨床工作。

2.2.2 家庭醫生助理工作中專科護理特色不明顯。訪談結果顯示，近年來社區衛生服務中心注重專科人才培養，通過開展專科護理小組、開設專科護理門診等形式鼓勵社區護士發揮專科優勢，推動社區專科護理進步。訪談對象表示，家庭醫生助理在其團隊中通常處于從屬地位；相較于家庭醫生從事的疾病診斷、慢病管理、疾病康復等主要工作，家庭醫生助理工作的專業性較弱，其專科護理特長未能充分發揮。

2.2.3 家庭醫生助理缺乏歸屬感。家庭醫生服務日常工作通常以團隊形式開展，家庭醫生助理承擔的工作職責與家庭醫生配合較多而與社區衛生服務中心的護理工作交叉較少。家庭醫生屬于醫生隊伍，在社區衛生服務中心的護士屬于護理隊伍，我國未將家庭醫生助理獨立劃分成某一類專業技術隊伍，其主管部門在各社區衛生服務中心不盡相同，導致家庭醫生助理缺乏職業歸屬感。

表1 訪談對象的一般資料

2.2.4 家庭醫生助理渴望提高專業水平。大多數受訪者認為，目前的業務培訓數量減少，已有的專業知識跟不上如今專科發展與職業需要。其原因在于，家庭醫生助理的絕大多數服務內容在社區內開展，因而參加在社區衛生服務中心開展的各類培訓的機會較少。多數受訪者表示，渴望得到更多培訓機會，以保障自身專業水平與時俱進。

2.2.5 家庭醫生助理希望提高待遇。隨著國家醫藥衛生體制改革不斷深入，社區醫務人員工作量顯著增高，但收入提升不明顯，多數家庭醫生助理的收入在團隊中處于較低水平。訪談結果顯示，家庭醫生助理的收入主要取決于該團隊的整體績效情況，但具體績效與分配比例每個團隊各不相同。家庭醫生助理希望能有相對固定且合理的分配方式，將收入與工作量掛鉤，多勞多得。

3 討論

3.1 社區衛生服務中心人力資源配置現狀需改善

社區衛生服務中心工作范圍涵蓋疾病預防、診斷治療、健康教育、康復護理、計劃生育指導等諸多領域，其工作內容的廣泛性和醫療服務的專業性對人力資源配置具有較高要求[6]。應當根據社區衛生工作開展的實際情況進行充分評估后，按需給予資源配置。家庭醫生團隊中，家庭醫生助理配置數量非常有限，很大程度上限制了家庭醫生服務項目的開展。家庭醫生助理數量的不足，可直接導致團隊因人力不足而無法有效深入開展相關醫療服務項目。同時，社區衛生服務中心在進行人力資源配置時不僅要滿足工作人員的數量需求，還需要考慮年齡、學歷、職稱和醫護比等因素[7]，以提高社區醫務工作人員的綜合水平。社區醫療服務質量和服務內容與社區人力資源成本投入具有密切相關性，有必要增加相應的財政投入，改善社區衛生服務中心的條件和人員待遇，以進一步促進社區醫療衛生工作隊伍的壯大和穩定，進而保障家庭醫生團隊具有較高綜合服務能力。

3.2 家庭醫生助理的專業培養需重視

家庭醫生助理在其團隊工作中，承擔公共衛生及基本醫療衛生雙重領域的工作。同時，家庭醫生助理多為執業護士，提升其整體素質應引起社區衛生管理者高度重視。在社區構建完善的專科護理培養體系、促進家庭醫生助理整體素質提升，是社區衛生工作領域的重要組成部分。上海市衛生健康委員會下發的《上海市護理事業發展實施方案（2017-2020年）》指出，要強化專科護理隊伍建設及專科人才培養。社區衛生服務中心作為基層醫療機構，有必要深入結合自身實際，合理開展形式多樣的專科培訓，不斷提升社區護理人員以及家庭醫生助理的專業素養，促進人才梯隊建設，進而提升社區衛生服務中心綜合服務能力。

3.3 家庭醫生助理的職能歸屬需明確

目前，我國家庭醫生工作體系建設尚處于起步階段，家庭醫生團隊工作流程仍需探索。家庭醫生助理這一崗位雖已存在數年，但在我國醫療職業領域尚未將其單獨成立體系。根據已試行的家庭醫生工作管理方式，由家庭醫生管理科與護理部共同參與管理家庭醫生助理的模式可能成為探索道路的可行途徑。明確家庭醫生助理隸屬于護士隊伍，為其提供職稱晉升渠道；同時，由家庭醫生管理科與護理部共同對其進行團隊工作的績效分配以及護理質量考核。

3.4 家庭醫生助理合理化績效分配制度需完善

隨著我國醫藥衛生體制改革不斷推進，社區衛生服務中心業務開展不斷豐富，醫務人員的工作量較以往有顯著增加，但訪談發現醫務人員的薪酬未與其工作量掛鉤，多數受訪者表達了建立合理分配制度的期望。研究表明，基層醫務工作者屬于高壓從業人員，職業倦怠較為普遍，而構建和完善績效分配制度是肯定醫務人員職業價值的重要手段[8]。因此，社區衛生服務中心可通過深入調研，科學核準家庭醫生團隊勞動價值，在現有績效分配機制基礎上探究家庭醫生助理的分配方案，按照“多勞多得、效率優先”的原則，提高家庭醫生助理的職業認同感。

4 結語

目前，我國社區衛生工作中家庭醫生助理的工作現狀不容樂觀，家庭醫生助理對其工作具有較高的期望和需求。相關部門應深入結合我國醫療事業發展的相關指導思想和基本原則，保障社區衛生服務中心的醫療資源配置，為家庭醫生助理提供相應的學習機會和專業平臺，明確職業歸屬，完善績效分配方案。這有助于家庭醫生團隊的建設與發展，使社區居民受益，提升居民對醫療衛生服務的滿意度。