我國醫院直線加速器放射治療惡性腫瘤患者住院費用及影響因素分析

■ 訾春艷 方鵬騫② 肖 杰

立體定向放射治療是通過運用立體定位和擺位技術，將來自多個放射源、具備多個放射野、表現為多線束的高能射線，通過三維空間聚焦于目標靶區之內。調強放療即調強適形放射治療，是三維適形放療的一種，要求輻射野內劑量強度按一定要求進行調節，簡稱調強放療。

基于醫用直線加速器進行立體定向和調強放療是當今治療惡性腫瘤的有效手段，但其高額的醫療費用給患者家庭帶來沉重的經濟負擔[1]。研究采用直線加速器進行放療的惡性腫瘤患者的住院費用及放療費用，以及影響住院費用的主要因素，為直線加速器放療衛生經濟學評價提供參考依據。

1 對象及方法

1.1 研究對象

本研究選取采用直線加速器進行立體定向和調強放療的惡性腫瘤患者為對象，從醫院的信息系統獲取患者的住院費用數據。通過對放療患者的住院費用及其影響因素進行分析，科學地評價惡性腫瘤患者的醫療費用負擔及影響其住院費用的主要因素。

1.2 病例篩選條件

立體定向放療病例的篩選條件為以根治為目的，單次劑量大于等于4Gy，照射野大于等于5個的患者，調強放療病例的篩選條件為以根治為目的，總劑量大于等于60Gy的患者。

1.3 資料來源及收集到的病例信息

本研究抽取福建省、湖北省、廣西省為調查省份，在每個省份選取采用醫用直線加速器進口品牌Elekta precis和Varian Trilogy的醫院為調查機構，總共對7所醫院進行現場調研，最終獲得109份立體定向放療患者數據，211份調強放療患者數據。收集到的病例信息包括：患者性別、年齡、入院年份、住院天數、入院診斷、總費用、放療費、藥品費、檢查費、化驗費、診查費、床位費、護理費、材料費等。

1.4 研究方法

采用統計軟件包SPSS 22.0對惡性腫瘤患者的住院費用和其中的放療費用進行描述性統計分析，采用多元逐步回歸分析法找出影響惡性腫瘤放療患者住院費用的主要因素。

2 結果與分析

2.1 患者基本情況

本研究收集7所醫院的320例惡性腫瘤放療患者病例，其中包括立體定向放療患者109例、調強放療患者211例?；颊咴谛詣e、年齡、入院年份、入院診斷、住院天數方面的具體情況見表1。

2.2 患者住院費用情況

對采用立體定向和調強兩種放療方式的患者住院總費用和放療費用分別進行兩種獨立樣本T檢驗。結果顯示，立體定向和調強放療總費用均數的比較中P=0.003＜0.05，放療費用均數的比較中P=0.000＜0.05，說明分別采用立體定向和調強兩種放療方式所產生的總費用和放療費用的差別具有統計學意義，故為保持研究的科學性，本研究將立體定向放療和調強放療患者的住院費用和放療費用分開進行對比分析。

2.2.1 患者住院費用構成情況。將患者分病種統計各項住院費用，具體結果如表2所示。從表2中可以直觀地看出，各病種患者的住院總費用中占比較大的4項為放療費、藥費、材料費、檢查費；從放療方式來看，調強放療的費用要略高于立體定向放療；從不同病種住院總費用來看，頭頸部腫瘤和骨轉移瘤患者的住院總費用要高于肝臟腫瘤和肺部腫瘤患者，肺部腫瘤患者的住院總費用最低。

表1 患者基本情況

2.2.2 放療費用分析。由于直線加速器放療單價不同會造成放療費用的很大差距，故本研究將立體定向和調強放療按照不同的放療單價進行分別統計分析?；颊叩姆暖熋骷氋M用統計結果見表3。放療費用主要由放射治療的適時監控、特定計算機計劃系統、體架（頭架）、直線加速器放療、復雜模擬定位等項目構成。其中費用的主要部分是直線加速器放療（特殊照射）/適型調強治療，放療單價在130～200元不等，不同的定價造成調強放療費用高于立體定向放療費用。對立體定向和調強放療兩種放療方式所產生的放療費用進行t檢驗，結果顯示立體定向和調強放療費用之間的差異具有統計學意義。統計結果顯示，惡性腫瘤放療患者的放療費用占據了住院總費用的很大部分，一般在55%以上，這也是腫瘤患者醫療費用昂貴的主要原因。

表2 不同病種患者住院費用構成情況（元）

3 患者住院費用影響因素分析

為了尋求影響惡性腫瘤放療患者住院費用的主要影響因素，本研究以放療患者的住院總費用為因變量，納入性別（X1）、年齡（X2）、醫院等級（X3）、腫瘤類型（X4）、放療方式（X5）、住院天數（X6）等因素作為自變量進行回歸分析。

表3 患者放療明細費用統計結果（元）

表4 多元回歸分析結果

圖1 患者住院總費用正態性檢驗P-P圖

從住院總費用的P-P圖1可以看出，本研究中住院總費用基本符合正態分布。由于住院總費用是連續性變量，故采用多元逐步回歸方法對住院費用的影響因素進行分析，分析結果見表4。從分析結果來看，在引入的6個因素中有醫院等級、放療方式、住院天數被成功引入方程（P值分別為0.021、0.041、0.000，均小于0.05，說明自變量對住院總費用的影響具有統計學意義），成為住院費用的影響因素，其他3個自變量P值均大于0.05，不適合引入方程，其對總費用的影響沒有統計學意義。

由多元回歸分析結果可得如下回歸方程：I n(E x p)=47 843.244-9 121.696X3+5 782.84 1X5+660.771X6。其中Exp表示住院總費用，X3為醫院等級（2：二級；3：三級），X5為放療方式（1：立體定向；2：調強），X6為住院天數（1：10天以下；2：10～30天；3：31～50天；4：51～70天；5：71～90天；6：90天以上）。

從回歸分析結果可以看出，醫院等級標準偏回歸系數為-0.171，說明患者所就診的醫院等級越高，住院費用相對較低；放療方式標準偏回歸系數為0.160，說明采用調強放療的患者住院總費用高于立體定向放療患者；住院天數標準偏回歸系數為0.675，說明住院時間越長，住院費用越高。

4 討論與建議

4.1 討論

(1）調強放療患者的住院總費用和放療費用均高于立體定向放療患者。這種結果主要是由調強放療單價高于立體定向放療單價所致。經專家咨詢得知，目前立體定向放療還沒有明確的統一定價，很多醫院都是用以往調強或適型放療的單價來代替立體定向進行定價。由于統一定價制度的缺失，導致全國各地醫院定價不一、參差不齊，不利于立體定向放療技術的推廣和管理。

(2）放療費占住院總費用的比例較高。研究結果顯示，惡性腫瘤患者進行放射治療的費用占住院總費用的比例高達55%以上?；颊邔嵤?個療程的放療計劃往往花費2～3萬，這是造成放療患者住院費用較高的主要原因。

(3）醫院等級、放療方式、住院天數是影響患者住院費用的主要因素。采用調強放療的患者住院總費用要高于立體定向放療的患者。隨著住院時間的延長，住院總費用在不斷增加。三級醫院患者的住院總費用要低于二級醫院。這是由于目前很多二級醫院尚不具備引進醫用直線加速器進行立體定向放療的技術條件，大部分二級醫院還是采用調強這種放療方式進行惡性腫瘤治療，由于調強放療的單價要高于立體定向，故二級醫院進行惡性腫瘤放療的總費用要高于三級醫院。

4.2 建議

(1）縮短平均住院日，降低患者住院費用。平均住院天數不僅是衡量患者住院時間長短的指標，也是反映醫院工作狀態、服務質量、管理水平等方面效果的重要指標。在醫療市場競爭日益激烈的今天，在保證醫療質量的前提下，通過開展優質護理服務、加強醫療管理工作等方式減少病人無效、低效住院天數來縮短平均住院日，在降低患者醫療負擔的同時，還可以提高醫院病床周轉率，為醫院創造經濟效益[2]。

(2）制定合理的放療定價標準，控制放療費用比例。直線加速器放射治療成為當今治療惡性腫瘤的有效手段，但其帶來的醫療費用也是很多普通家庭難以承擔。應在調查研究的基礎上制定合理的放療定價標準，適當降低放療單價，提高醫保報銷范圍和比例，控制放療費用比例在合適的范圍內。

(3）提高直線加速器放療技術研發實力，幫助二級醫院發展立體定向技術?；卺t用直線加速器的立體定向放療技術的實現需要結合特殊的射線裝置，其治療優勢在于使腫瘤病灶受到足量照射的同時，引起的周圍正常組織副反應較少[3]。立體定向技術在獲得良好的治療效果同時，相比于傳統的適型調強放療費用也較低，能夠被普通家庭所接受，是一種較新的惡性腫瘤治療方式。但目前，在我國，一般只有三級大醫院才有能力開展立體定向放療技術，且多引進國外直線加速器。因此，抓緊提高國內公司醫用直線加速器研發實力迫在眉睫，政府要加大對國產直線加速器研發的政策和經濟支持，鼓勵企業大膽創新，提高國產醫用直線加速器的數量和質量。三級醫院要發揮模范帶頭作用，增加對二級醫院的幫扶和技術指導，幫助二級醫院根據項目情況，合理選擇設備采購方式[4]，有計劃開展立體定向放療技術。