腰椎退變性疾病術后早期感染與體溫、血清炎性指標的變化和臨床轉歸相關性研究

劉廣泉 ，杜曉波 ，李登軍 ，劉健健 ，于學忠 ＊（通訊作者）

（1.東營市人民醫院，山東 東營 257091；2.廣饒縣人民醫院，山東 東營 257300）

0 引言

腰椎融合術是治療腰椎相關疾病比較成熟的術式之一，被廣泛應用脊柱創傷、退變性疾病、畸形等領域，術后并發癥常見，如腦脊液漏、刀口脂肪液化、刀口愈合困難及刀口感染等，其中術后部位感染（SSI）是嚴重的并發癥。本研究通過監測腰椎圍手術期術后早期發熱患者的ESR、CRP、PCT參數變化，評價各炎癥監測指標對術后早期感染的預測和鑒別能力，對納入患者的基本治療情況和術前及術后發熱時的檢測指標進行了監測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性統計分析我院自2013年6月至2016年2月的手術治療的腰椎退變性疾病患者150例，年齡29-81歲，平均（45.5±20.3）歲；男80例，女70例。疾病分類：腰椎間盤突出癥89例，腰椎管狹窄癥26例，腰椎滑脫23例，腰椎退變性側彎12例。手術方式：其中單純性椎板開窗髓核摘除病人48例，經quadrant通道或椎間盤鏡下行微創髓核摘除術39例，腰椎后路融合內固定術63例。其中明確感染的患者11例，術后體溫升高但未找到感染者56例，術后正常康復者83例[1]。

1.2 方法

按照患者體溫變化及術后有無感染分為明確感染組（11例）、體溫升高但未找到感染組（56例）、正?？祻蛯φ战M（83例）。檢測術前、術后第1、3、5、7、14天的紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及各對應時間點的體溫參數，根據體溫參數及三項炎性指標的變化規律繪制表格。并以降鈣素原≥0.25 ng/L、C反應蛋白＞30 mg/L 為臨界值標準應用抗生素觀察臨床病情轉歸。

1.3 統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件，將所得數據輸入電腦，組間數據比較采用配對t檢驗和卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

明確感染組的11例患者體溫由術后第3天開始出現不同程度升高，紅細胞沉降率、C反應蛋白、血漿降鈣素原濃度及降鈣素原也對應性升高明顯。術后第5天刀口處出現不同程度脹痛、紅腫等炎癥反應，并結合腰椎MRI檢查提示：刀口深層組織在T2W1表現為高信號，見表1。

表1 感染組體溫與血清炎性指標參數（±s）

表1 感染組體溫與血清炎性指標參數（±s）

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體溫升高未找到感染組（56例）按照體溫持續時間的長短分為體溫升高不超5日組（A組n=45），體溫升高超過5日組（B組n=11）。本組病人術后第1/2 d出現不同程度的體溫升高，最高體溫可大38.9℃[2]。A組病人刀口處無疼痛、紅腫等炎癥反應，B組病人出現線結反應和刀口皮下脂肪液化癥狀，見表2。

正?？祻蛯φ战M（83例），病人術后體溫正常維持在36.3℃-37.0℃，C反應蛋白及血沉部分病例有所升高，降鈣素原參數均在0-0.08ug/L正常范圍之內，見表3。

表3 正常康復對照組與血清炎性指標的參數情況（±s）

表3 正?？祻蛯φ战M與血清炎性指標的參數情況（±s）

項目 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d體溫 T（℃） 36.7±0.3 36.5±0.1 36.6±0.3 36.8±0.1 36.6±0.3紅細胞沉降率ESR（mm/h） 20±4 30±3 35±2 40±7 18±10 C反應蛋白CRP（mg/L） 9.36 35.25 23.18 8.34 5.25降鈣素原 0.04±0.01 0.03±0.01 0.05±0.02 0.04±0.02 0.02±0.01

表2 體溫升高未找到感染組與血清炎性指標參數情況（±s）

表2 體溫升高未找到感染組與血清炎性指標參數情況（±s）

項目 分組 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d體溫T（℃） A組 37.4±0.3 37.9±0.4 37.5±0.2 37.1±0.1 36.8±0.1 B 組 37.3±0.3 37.9±0.4 38.6±0.3 37.8±0.3 36.6±0.1紅細胞沉降率ESR（mm/h） A組 30±5 45±6 55±9 96±6 31±2 B 組 41±4 77±7 86±10 102±9 41±10 C反應蛋白CRP（mg/L） A組 43.26 85.74 84.56 35.80 8.08 B組 43.36 96.25 87.18 56.27 15.25降鈣素原 A組 0.01±0.03 0.12±0.03 0.17±0.05 0.05±0.04 0.02±0.03 B 組 0.02±0.03 0.21±0.13 0.53±0.18 1.01±0.24 1.22±0.03

3 討論

3.1 腰椎術后感染（SSI）的現狀及感染因素

早期感染或淺表感染常因致病菌直接污染刀口所致，致病菌多為致病力較強的需氧菌，常見于金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌；遲發型感染或深部感染常見于低毒性的厭氧菌，常見于痤瘡丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球群等[3]。腰椎術后并發SSI危險因素很多，既與患者自身的因素（肥胖、吸煙史、不良生活習慣）、基礎疾?。òㄌ悄虿　⒏哐獕骸⒑粑到y疾病、泌尿系疾?。┫嚓P，也與手術室環境（層流、濕度）、手術操作（低體溫、傷口暴露時間、輸血及腦脊液漏）及手術醫生的經驗有關。

3.2 腰椎術后感染的預防

基本預防如下：①嚴格執行抗生素使用標準，規范預防性使用抗生素；②手術野常規備皮，清楚皮膚表面潛伏菌；③控制血糖及體溫變化，術后血糖不低于180mg/L，圍手術期體溫≥35,5℃；④手術消毒以含有酒精的消毒液行皮膚消毒（我院以碘酊+酒精行術野皮膚消毒）；⑤優化操作流程，實時監測、反饋。若SSI發生率仍不下降者可考慮執行特殊防護措施：術前篩查病原菌及細菌定植化、碘伏消毒液傷口沖洗等。

3.3 本研究結果的討論

現將ESR、CRP、PCT三項指標變化與術后體溫波動關系分析總結如下：ESR因易受年齡、營養狀況及抽血時間（＜30 s）等諸多因素影響，ESR≥100 mm/h，對腰椎SSI的判斷及鑒別有指導意義。

CRP是一種肝細胞合成的非特異性急時相蛋白，CRP平均水平的變化還受心血管疾病、排異反應、免疫性疾病及腫瘤侵潤的多種因素影響，是目前應用最廣泛的炎性指標，其炎癥敏感性較強，診斷感染的特異差，不能作為細菌感染的標志物[4]。脊柱手術中CRP的參數變化與融合節段、組織損傷程度與類型有關。在 CRP合成過程中起重要作用的巨噬細胞廣泛存在骨髓和骨組織中，肌肉組織中則較少,因此手術時骨與軟組織損傷的比例決定CRP峰值的高低，盡管峰值各不相同，同類型的手術的 CRP 曲線輪廓均呈現規律性的變化，多見于術后2-3 d達峰值，隨后以一級動力學消除，術后2周左右回落至正常水平。本研究對照組中的CRP規律性變化與以上所述一致。

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，由降鈣蛋白、降鈣素、N端殘疾片段組成。正常情況下, 降鈣素原由甲狀腺C細胞產生與分泌,量極少，幾乎檢測不到；在病理狀態下，甲狀腺以外的其他器官組織都可產生降鈣素原。本組研究中顯示，三組病例比較有統計學意義（P＜0.05）。感染組PCT數值變化明顯，其數值呈現直線遞增趨勢，術后7 dPCT高達（2.9±1.8）μg/L；而體溫升高但未發現感染源組也出現不同的升高，如表1所示，但本組病例PCT升高幅度平緩，均維持在2 ug/L以下，最高峰值達1.24 ug/L。參照 PCT＞0.25 ug/L、CRP＞30 mg/L 應用抗生素的標準，及時應用抗生素抗感染治療，從體溫升高組動態監測PCT水平變化趨勢看，治療效果滿意，因此PCT的動態監測可以作為臨床細菌感染的特異性指標、可作為臨床應用抗生素的指標之一[5]。

本研究的結果顯示：術后體溫的波動性變化能引起ESR、CRP、PCT三項炎癥指標平均水平的遞增遞減式變化，體溫波動在38.5℃以下的病例術后ESR及CRP會出現平臺期的變化，并伴隨體溫恢復正常，兩者參數逐漸回落至正常水平；PCT不會出現規律性遞增遞減式變化，經過對刀口的觀察及腰椎MRI輔助影像檢查，均未見感染發生[6]。因此術后出現體溫不高于38.5℃波動，為非細菌性感染，考慮術中創傷應激反應所致無菌性炎癥，但當ESR＞45 mm/h、CRP＞30 mg/L、PCT＞0.25 ug/L，即使無臨床感染跡象，也可作為臨床應用抗生素參考標準。術后體溫波動在38.5℃以上或體溫正常情況下，ESR、CRP及PCT三項炎癥指標參數呈持續遞增式變化，刀口周圍出現脹痛、紅腫等炎癥反應，同時結合腰椎MRI檢查結果，可初步判斷腰椎術后感染存在的可能，尤其是PCT平均水平呈快速上升趨勢時，腰椎術后感染的機率更大，早期應用抗生素治療，控制感染的擴散至關重要。

綜上所述，對于腰椎圍手術期出現早期體溫變化，可動態監測ESR、CRP及PCT三項炎性指標水平，對早期判斷發熱患者是否合并感染有重要的參考價值，雖然三項炎性指標術后波動規律有所不同，三項指標聯合檢測可進一步提高對腰椎術后SSI判斷的敏感性（85%）和特異性（92%），對腰椎圍手術期病情的診斷、鑒別診斷、療效觀察有積極的意義，另外，可參考三項指標變化，早期、合理的應用抗生素。總之，對于腰椎退變性疾病術后的患者，出現不明原因的體溫波動應予以足夠的重視，合理選擇血清指標，對于早期診斷、早期預防、早期治療感染有良好的參考價值。