不同正壓通氣方式在早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后的應用比較

張志華 敖楨楨

近年來隨著二胎政策大力的推廣，選擇分娩二孩的產婦越來越多，與此同時各種早產、流產事件也隨之而來，早產兒作為臨床常見現象，可并發多種疾病，其中呼吸窘迫綜合征是早產兒的多發疾病[1]。目前臨床對于早產兒呼吸窘迫綜合征多采用呼吸支持、提供肺表面活性物質等對癥治療[2]，自無創呼吸支持的出現已逐漸取代了過去有創療法，常用的有鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP） 與經鼻間歇正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV），但究竟孰優孰劣，仍有待做進一步觀察研究[3]，本文旨在探討NCPAP與NIPPV對早產兒呼吸窘迫綜合征撤機后病情恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例資料均來源于2016年1月—2018年1月我院接收的60例早產兒呼吸窘迫綜合征患兒，納入標準[4]：（1）出生時胎齡不足36周的早產兒；（2）符合呼吸窘迫綜合征的診斷標準；（3）患兒家屬對本次研究項目知情同意；排除標準：（1）氣胸、復雜性先天性心臟病、其它先天畸形等所致的呼吸衰竭；（2）存在原發性肺疾病或心肝腎功能異常等患兒；（3）宮內感染、造血系統異常及高風險出血者；（4）嚴重貧血及循環衰竭；（5）住院時間＜72 h者。以隨機數字表法為分組依據，將其分為對照組與試驗組，每組各30例，對照組男23例，女7例，胎齡28～36周，平均（32±4）周；體質量1 050～3 200 g，平均（1 788±412）g；試驗組男24例，女6例，胎齡28～36周，平均（32±4）周；體質量1 080～2 370 g，平均（1 645±425）g。本次研究工作已獲得院內倫理委員會批準，兩組患兒在性別、胎齡、體質量等基線資料上對比差異均無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 兩組患者均用氣管導管插管，并加入豬肺磷脂注射液（意大利凱西制藥公司，規格：1.5 mL∶120 mg，批號：H20080429），按照100～200 mg體質量每次給予1.25～2.50 mL/kg。連接呼吸機，選擇合適模式，根據血氣分析程度調整儀器參數。

1.2.2 通氣方法 試驗組采用NIPPV治療，應用雙鼻塞密閉環路方式，使用德國斯蒂芬Stephan呼吸機，模式為NIPPV，吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）15～25 cmH2O，呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP） 5～10 cmH2O，根據血氧飽和度調節FiO2，范圍設定0.21～0.60，呼吸頻率（RR）一般在20～60 min，吸氣時間設定為（Ti）0.30～0.45 s。當參數降至RR≤20次/min時，平均氣道壓力（MAP）≤8 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分數（FiO2）≤0.3可以轉換為持續氣道正壓（CPAP）并逐漸撤離機器。

對照組用NCPAP治療，應用雙鼻塞密閉環路方式，使用德國斯蒂芬Stephan呼吸機，模式為NCPAP，壓力為5～10 cmH2O。每次根據血氣結果調節參數：PEEP：1～2 cmH2O，FiO2：0.05。當參數降低到CPAP≤4 cmH2O，FiO2≤0.3時，患兒呼吸穩定，沒有吸氣三凹征，機器可以撤離。

1.3 觀察指標

觀察兩組通氣吸氧前，通氣2 h、通氣48 h以及脫機后24 h動脈血氣變化，其中動脈血氣采用i-STAT 血氣分析儀，包括pH、PaCO2以及氧合指數（OI）=MAP×FiO2×100/PaO2（mmHg）[5]；統計兩組撤機失敗率及失敗原因。

1.4 統計學處理

全文數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行計算分析，計量資料用（均數±標準差）表示，采取t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05表示數據差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段血氣分析變化

兩組患兒的治療前pH、PaCO2以及OI對比差異均無統計學意義（P＞0.05）；在經過不同正壓通氣后，兩組PaCO2、OI水平在通氣6 h、24 h后較通氣前有明顯改善，但組間對比發現，試驗組通氣6 h、24 h的pH、OI水平明顯高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳情見表1。

表1 兩組患者不同時間段血氣分析變化（n=30，±s）

表1 兩組患者不同時間段血氣分析變化（n=30，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

?

2.2 對比兩組撤機失敗率及失敗原因

試驗組撤機失敗率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳情見表2。

表2 對比兩組撤機失敗率及失敗原因[n=30,例（%）]

3 討論

呼吸窘迫綜合征及其后遺癥支氣管肺發育不良是早產兒的常見并發癥，占早產兒并發癥死亡的21%[6]。相關研究和分析認為該病的病因主要是由于兒童缺乏肺泡表面活性物質（PS），早產兒在沒有PS的情況下，肺泡表面張力升高，影響肺功能正常運作，導致氣體交換受損，同時由于肺泡萎縮塌陷，使得周圍血管血液不暢，肺內短路，氧合功能無法正常進行[7-8]。目前臨床對于早產兒呼吸窘迫多采用外源性PS治療，但起效時間長，患兒無法在短期內再次產生PS，容易導致肺泡二次萎縮[8]。因此越來越多的醫師選擇藥物與通氣方式聯合的方式，以期改善肺泡周圍血液循環，修復肺泡功能[9]。

應用無創呼吸支持療法新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）一直是新生兒領域臨床研究的重點。目前NCPAP與NIPPV是兩種常用的正壓通氣呼吸支持，NCPAP是一種主要的無創輔助通氣模式，在中國廣泛使用，因其能夠持續提供氣道正壓，維持肺部功能[10]。然而，由于部分患兒自主呼吸較弱且呼吸暫停頻繁，僅采用NCPAP呼吸支持力度較弱，難以達到理想效果；而NIPPV能夠應對各種類型的患兒，并按照預設的呼吸參數輔助通氣，同時由于設置間歇吸氣的頻率，呼吸支持效果更強[11]。本研究應用隨機對照的研究方法，比較兩者在早產兒呼吸窘迫綜合征中的療效發現：兩組患兒的治療前pH、PaCO2以及OI對比差異均無統計學意義（P＞0.05）；在經過不同正壓通氣后，兩組PaCO2、OI水平在通氣6 h、24 h后較通氣前有明顯改善，但組間對比發現，試驗組通氣6 h、24 h的pH、OI水平明顯高于對照組，PaCO2水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這和NIPPV提供設定頻率的吸氣峰值壓力，從而減少患兒呼吸做功以及對呼吸肌造成的疲勞，降低PS和能量的消耗相關。并且試驗組患兒撤機失敗率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與當前國內外研究成果相符[12]。

綜上所述，NIPPV作為一種新的非侵入性呼吸支持技術，在早產兒呼吸窘迫綜合征的治療中顯示出廣闊的前景，對緩解患兒病情癥狀、提高一次撤機成功率具有重要意義。