小切口聯合膽道鏡保膽取石術在基層醫院的應用體會

張學文 朱應乾 黃榆友 任曉斌 武建林 蘆何龍

80%膽石癥發生在膽囊，膽囊結石是肝膽外科常見病[1]。特別是基層醫院的多發病，目前最主要的治療方法是外科手術切除膽囊。由于膽囊的功能越來越被患者認識，特別是在偏遠山區的患者對切除膽囊這器官，無法得到很好的理解，所以保膽取石術便是他們心目中最為理想的手術方案。近幾年來保膽取石術再次成為學術界爭議的焦點，膽囊切除術后出現腸功能紊亂，其中腹瀉為最常見癥狀，部分患者慢性腹瀉，1 d可達數次，嚴重影響患者術后的正常生活[2]，特別是膽囊切除術后出現大腸癌發生率增高的研究報道后，保膽取石術逐漸被大多數人認可。目前保膽取石術的術式主要有開腹和內鏡兩種方式完成。我們通過回顧性分析銅仁市人民醫院于2012年4月—2014年1月采用小切口聯合膽道鏡保膽取石術患者120例，取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年4月—2014年1月行小切口聯合膽道鏡保膽取石術患者的120例患者作為實驗組；其中男性37例，女性83例，最小年齡11歲5個月，最大年齡58歲，平均年齡（42.3±6.7）歲；無癥狀結石59例，上腹部隱痛或脹痛61例。另外120例患者采用常規開腹手術治療作為對照組，其中男性34例，女性86例，最小年22歲，最大年齡51歲，平均年齡（41.8±4.3）歲；無癥狀結石67例，有隱痛或脹痛不適53例。所有患者均有手術指征，無手術絕對禁忌證，且術前均通過B超行膽囊功能測定，其功能均在30%以上，且患者有強烈要求保膽手術的愿望。

1.2 保膽取石術的納入標準

（1）膽囊結石數目≤3枚，且0.5 mm≤結石直徑≤30 mm；（2）膽囊功能良好（膽囊功能測定＞30%）；（3）膽囊壁≤3mm；（4）無心血管、呼吸系統、糖尿病等合并癥；（5）患者有強烈保膽愿望。

1.3 方法

1.3.1 實驗組手術方法 實驗組常規氣管插管麻醉下，B超定位膽囊底，在膽囊底上方取右肋緣下兩橫指處根據病人腹壁情況取長3.0～5.0 cm斜行切口；逐層切開進入腹腔，尋找膽囊；注射器穿刺證實為膽囊后，用4根1號絲線固定膽囊底于腹壁。用尖刀根據膽囊結石大小切開膽囊底約0.6～2.0 cm切口，同時注意吸引膽汁，避免膽汁流入腹腔，吸凈膽囊內膽汁，注入生理鹽水清晰視野，放入膽道鏡及取石網籃徹底取凈膽囊內結石，并見清亮膽汁經膽囊管流入膽囊。取凈結石后膽道鏡反復檢查，確認無結石殘留及膽囊管通暢，膽汁反流良好后，用4-0可吸收縫合線將膽囊底黏膜對黏膜連續縫合，盡可能讓膽囊內壁光滑，膽囊漿肌層再作間斷縫合，檢查無膽漏后及活動性出血，放回腹腔[3-4]；逐層縫合切口，皮膚切口用可吸收線皮內縫合，一般不留置腹腔引流管。

1.3.2 對照組手術方法 對照組常規氣管插管麻醉下，取右肋緣下兩橫指處長約10.0 cm斜行切口；逐層切開進入腹腔，尋找膽囊；用4根1 號絲線固定膽囊底作為牽引。用尖刀根據膽囊結石大小切開膽囊底約0.6～2.0 cm切口 ，吸凈膽囊內膽汁，注入生理鹽水清晰視野，放入膽道鏡及取石網籃徹底取凈膽囊內結石，并見清亮膽汁經膽囊管流入膽囊。取凈結石后膽道鏡反復檢查，確認無結石殘留及膽囊管通暢，膽汁反流良好后，用3-0可吸收縫合線將膽囊黏膜對黏膜連續縫合，盡可能讓膽囊內壁光滑，膽囊漿肌層再作連續縫合；沖洗膽囊窩，常規留置腹腔引流管，逐層縫合切口，皮膚切口用1號絲線間斷縫合。

1.4 觀察指標

手術后比較兩組的手術時間，腸功能恢復時間及住院時間等指標。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 術后恢復情況

實驗組手術時間平均為（61.6±11.0）min，對照組平均為（59.8±4.5） min，雖然實驗組手術時間較對照組稍長，但差異無統計學意義（P=0.106）。術后腸功能恢復時間實驗組平均為（21.4±5.4）h，對照組為（29.3±10.1）h，實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P=0.000）。住院時間實驗組平均為（10.9±3.5）d，對照組平均為（12.3±2.6）d，實驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P=0.001）。所有患者均治愈出院。

2.2 結石復查情況

術后兩周對實驗組120例患者中復診的110例患者進行復查肝膽B超均未見結石殘留；對對照組120例患者中復診的89例患者進行復查肝膽B超均未見結石殘留。其他患者未按醫囑復診。

2.3 隨訪

術后隨訪至2017年12月，實驗組患者中有3例于術后半年復發膽囊結石，另有3例于術后3年復發膽囊結石，1例于3年后復發膽囊結石伴膽源性胰腺炎，待胰腺炎恢復后行腹腔鏡下膽囊切除術，另外隨訪71例患者復查肝膽B超，均未發現結石，其余42例患者未能隨訪。對照組120患者中有1例于術后3個月復發膽囊結石，另有5例于術后3年復發膽囊結石，均行腹腔鏡下膽囊切除術，其余38例復查肝膽B超，未發現結石，另外76例未能隨訪。實驗組與對照組在結石的復發率差異無統計學意義（P=0.777）。見表 1。

3 討論

本研究證實，小切口保膽取石術患者手術時間、術后結石復發例數與對照組比較，差異無統計學意義，而實驗組患者術后腸功能恢復時間及住院時間明顯優于對照組，差異有統計學意義。膽囊結石采用小切口微創保膽取石術治療的手術療效肯定[5]，據報道：臨床應用最多的為小切口微創保膽取石，能應對大部分情況下的膽囊結石，副損傷較小[6]。

（1）保膽取石術的意義：腹腔鏡膽囊切除術是目前治療膽囊結石的“金標準”[7]。其根源要追溯到前18世紀德國Langenbuch醫生時代。當時由于診斷技術的落后，膽囊結石只有到了引起并發癥的時候才能被發現，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發性內環境紊亂的技術和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。當時就是在這樣的背景下發明了在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術。由于手術切除膽囊后病人喪失了膽囊濃縮、儲存、排放膽汁的功能，造成進食，尤其是進食高脂肪、高蛋白質食物時，機體無法提供足夠的膽汁，因此病人消化不良、腹脹、腹瀉的發生率明顯增加。有學者認為膽囊切除后由于膽總管代償性擴張、造成膽總管末端開口相對狹窄，膽總管內膽汁的流體力學特征發生改變，膽總管結石的發生率增高[8]。

（2）保膽取石的方法：保膽取石經歷了四個階段：①傳統取石治療：傳統的開刀取石治療，是通過切開腹壁，找到膽囊后，再切開膽囊取出結石后再將膽囊縫合，這種手術由于是盲取法，導致術后結石殘留率高，手術創傷大、恢復慢，而且危險性比較大，已基本被淘汰。②體外沖擊波碎石治療：在超聲波引導下先作經皮膽囊穿刺，然后擴大穿刺針道并插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超聲波將結石粉碎，并將粉碎結石吸出。殘留率極高，已被淘汰。③開腹纖維膽道鏡保膽取石術：這是比較先進的“保膽取石”術。在纖維膽道鏡直視下取出膽囊內結石，在實現保膽的同時，結石取凈率高、創傷小、恢復快，有效降低膽結石再次發作率。④內鏡下保膽取石術：即完全腹腔鏡內鏡保膽取石術： 經腹腔鏡微創保膽取石術具有安全性高、創傷小、痛苦少、恢復快等特點，是值得推廣的治療膽囊結石的良好方法[9]。其主要意義是在取凈膽囊內結石的同時，完整保留膽囊和膽囊功能，維護正常人體的生理功能和平衡，充分體現了“微小創傷”的理念，但是對術者要求較高，特別是腹腔鏡下縫合技術，故在基層醫院難以得到廣泛推廣。而小切口微創保膽取石術是保膽取石的最基本術式，各種情況下均可達到保膽取石的目的，是目前臨床應用中最廣泛的術式之一[10]。

表1 兩組患者手術時間、腸功能恢復、住院時間、術后結石復發情況比較

我們采用小切口聯合膽道鏡保膽取石術在開腹纖維膽道鏡保膽取石術的基礎上，手術切口通過術前超聲膽囊底部體表預定位，根據患者腹壁厚薄取3～5 cm切口，小切口保膽取石術也是一種微創、安全、療效確切的保膽手術方式[11]。并直接用膽道鏡在腹腔外取石，對術者要求不高，此類操作相對簡單。小切口聯合膽道鏡保膽取石不僅保留了膽囊的生理功能，同時減少不必要的醫源性損傷，很大程度的提高了患者的生存質量，患者更易接受，手術對腹腔內臟器基本無干擾，在直視下更容易縫合，并且大大縮小手術時間，同樣達到了微創的效果[12]。

綜上所述，選擇合適的病例，在基層醫院開展小切口聯合膽道鏡保膽取石術是安全可行的，由于它具有微創、術后患者康復快、保留了膽囊功能而提高患者生活質量、操作簡單、并發癥少等優點，值得基層醫院應用。