無創(chuàng)心排監(jiān)測在膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇的應(yīng)用

蘇善道

膿毒癥指的是由于感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，會導(dǎo)致器官功能衰竭或組織灌注不足，致殘率、致死率較高[1]。膿毒癥休克指的是重癥膿毒癥患者經(jīng)液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓狀態(tài)，臨床特點表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷以及心輸出量減少、組織血供及氧供不足[2]。臨床中一般采用液體復(fù)蘇的治療方式，穩(wěn)定機體循環(huán)功能，調(diào)節(jié)心臟的負(fù)荷及收縮能力。傳統(tǒng)血流動力學(xué)監(jiān)測均為有創(chuàng)性監(jiān)測，會對機體造成一定損傷，甚至導(dǎo)致各類并發(fā)癥，且成本較高，患者接受能力較差[3]。而無創(chuàng)心排血量監(jiān)測（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）是通過生物電抗法對機體血動力學(xué)指標(biāo)進行檢查，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢[4]。本次研究探討了NICOM在膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

對我院2017年12月—2018年12月收治的62例膿毒癥休克患者進行研究，隨機分為研究組和對照組各31例。研究組中男性18例，女性13例，年齡38～62歲，平均年齡（49.17±6.58）歲。其中20例肺部感染，7例腹部感染，4例其他；對照組中男性19例，女性12例，年齡39～64歲，平均年齡（50.52±7.16）歲。其中19例肺部感染，9例腹部感染，3例其他。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組基本資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2012年國際膿毒癥指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，自愿參與研究，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重器官功能衰竭、活動性出血或明顯出血傾向、合并心律失常、認(rèn)知障礙、精神病史等患者。

1.3 方法

對照組根據(jù)感染性休克指南進行早期液體復(fù)蘇治療，監(jiān)測MAP、心率、尿量、血氣pH值等。研究組在對照組基礎(chǔ)上采用NICOM監(jiān)測，引導(dǎo)患者取仰臥位，在兩側(cè)頸部耳垂下方、胸部劍突水平以及左右腋中線上確定監(jiān)測點，粘貼電極，將導(dǎo)線與相應(yīng)模塊連接并實施監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果合理調(diào)整補液量以及血管活性藥物的用量。若EVLW（血管外肺水）＜3 mL/kg，全心舒張末期容積（GEDVI）＞680 mL/m2，應(yīng)立即補液；若EVLW＜7 mL/kg，GEDVI＞850 mL/m2時，則應(yīng)限制補液，并適當(dāng)通過利尿劑糾正過量補液情況。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組液體復(fù)蘇后1 h、6 h以及24 h的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、尿量、酸堿值（pH）、堿剩余（BE）、血乳酸（Lac）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

通過SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料通過（±s）表示，采用t檢驗。若P＜0.05，則對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

液體復(fù)蘇后1 h，兩組HR、MAP、尿量、Lac對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），pH、BE對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；液體復(fù)蘇后6 h、24 h，兩組各項指標(biāo)組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。如表1所示。

3 討論

膿毒癥是臨床急診較常見的疾病類型，臨床早期大多采用液體復(fù)蘇治療的方式，而由于膿毒癥休克患者大多合并臟器功能不全，因此治療難度較高[6]。傳統(tǒng)臨床中一般通過臨床癥狀、肺部聽診等方式控制補液量，但這種判斷方式較為單一，可能遺漏肺水腫等表現(xiàn)，安全性較低。因此，準(zhǔn)確、有效的判斷補液量是早期液體復(fù)蘇的關(guān)鍵[7]。

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)對比（±s）

時間 指標(biāo) 研究組（n=31） 對照組（n=31） t值 P值液體復(fù)蘇1 h HR（次/min） 117.58±6.28 116.23±7.12 0.792 0.216 MAP（mmHg） 61.95±6.15 62.21±6.84 0.157 0.438尿量（mL） 127.58±31.18 126.15±30.64 0.182 0.428 pH 7.16±0.14 7.03±0.22 2.776 0.004 BE（mmol/L） -2.19±2.21 -3.78±2.97 2.391 0.010 Lac（mmol/L） 7.89±2.57 7.92±3.88 0.036 0.486液體復(fù)蘇6 h HR（次/min） 107.97±6.58 115.58±8.94 3.817 0.000 MAP（mmHg） 73.06±4.05 64.88±3.95 8.051 0.000尿量（mL） 602.82±75.21 421.05±82.24 9.081 0.000 pH 7.25±0.09 7.05±0.13 7.043 0.000 BE（mmol/L） 1.06±2.20 -2.47±2.51 5.889 0.000 Lac（mmol/L） 3.98±1.17 5.88±1.06 6.701 0.000液體復(fù)蘇24 h HR（次/min） 102.82±4.41 111.58±10.53 4.272 0.000 MAP（mmHg） 80.53±2.82 72.53±2.06 12.755 0.000尿量（mL） 1 235.54±258.57 1 098.58±206.24 2.306 0.012 pH 7.35±0.08 7.26±0.09 4.161 0.000 BE（mmol/L） 3.68±1.77 1.29±2.04 4.927 0.000 Lac（mmol/L） 2.87±1.42 4.08±1.67 3.073 0.002

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，NICOM在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，和傳統(tǒng)的監(jiān)測方法相比，該方法具有無創(chuàng)性、成本低等優(yōu)勢，且可在床邊實施，操作較為簡便[8]。本次研究顯示，液體復(fù)蘇后1 h，兩組HR、MAP、尿量、Lac對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），pH、BE對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；液體復(fù)蘇后6 h、24 h，兩組各項指標(biāo)組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從結(jié)果中可以看出，液體復(fù)蘇初期（1 h）HR、MAP、尿量等無明顯變化，但6 h后差異較為明顯，因此作為臨床判斷時，應(yīng)根據(jù)液體復(fù)蘇時間合理選擇觀察指標(biāo)。常規(guī)的補液方式可能導(dǎo)致患者血容量過多，加劇心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心臟功能下降[9]。而在NICOM下能對機體的指標(biāo)變化情況進行全面的觀察，評估心臟功能及血管阻力情況，從而適當(dāng)調(diào)整補液量、補液速度，保證治療的有效性及安全性[10-11]。另一方面，過量或過快補液也會進一步加劇心功能不全，在適量補液的同時使用血管活性藥物，能有效促進心功能的恢復(fù)，并提高補液的效果[12]。通過NICOM能對患者的機體指標(biāo)進行監(jiān)測，能迅速發(fā)現(xiàn)補液過快、過多的情況，以便醫(yī)務(wù)人員及時調(diào)整。

綜上所述，無創(chuàng)心排監(jiān)測在膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇中具有重要的作用，能為醫(yī)務(wù)人員提供實時的參考，有效指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇，從而保證臨床療效及安全性。