雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊聯(lián)合栓塞術(shù)在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床應(yīng)用

陳明 潘明珍 郭玲 溫小曉 李列陽 劉成華

兇險(xiǎn)型前置胎盤在所有前置胎盤中較為嚴(yán)重，常伴有胎盤植入，該類前置胎盤具有極大風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦于妊娠中晚期出現(xiàn)無法預(yù)測(cè)的大出血或產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后難治性大出血，術(shù)中常需切除子宮[1-2]。伴隨二胎政策開放以及高齡和剖宮產(chǎn)孕婦數(shù)量不斷增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率也在不斷增高，臨床以往治療時(shí)多選擇宮腔紗條填塞和盆腔血管結(jié)扎等方法，但效果欠佳[3-4]，有研究提出[5]，行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊聯(lián)合栓塞術(shù)，能減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，使產(chǎn)科醫(yī)師順利剝離胎盤及縫合子宮，提高產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)效率和安全性，本文探討該手術(shù)方法在兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)陳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入2018年4—10月我院接收的兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)婦共26例，采取數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組各13例，對(duì)照組年齡在27～34歲，平均（30.25±2.45）歲。孕周在34～40周，平均（36.25±1.38）周。孕次在2～8次，平均（4.58±1.32）次。產(chǎn)次在1～5次，平均（3.25±0.68）次。觀察組年齡在27～35歲，平均（30.32±2.38）歲。孕周在33～40周，平均（36.36±1.28）周。孕次在2～7次，平均（4.48±1.35）次。產(chǎn)次在1～4次，平均（3.30±0.53）次。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，可進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)剖宮產(chǎn)，情況必要時(shí)可切除子宮，將前縱切口作為入路，取出胎兒剝離胎盤，剝離后有滲血者可采取宮腔填塞，對(duì)于全胎盤植入及活動(dòng)性出血者應(yīng)給予子宮切除手術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理。

觀察組行剖宮產(chǎn)與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊聯(lián)合栓塞術(shù)，內(nèi)容如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行彩超和MRI檢查，了解胎盤位置和切口以及子宮頸內(nèi)口間的關(guān)系，是否植入、植入深度、廣度及與膀胱和其他盆腔臟器間的關(guān)系，確定術(shù)中子宮切口位置；告知患者和其家屬術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)應(yīng)用價(jià)值等，使其充分了解并統(tǒng)一接受手術(shù)，后于手術(shù)方案上簽字；備好充足血源以及足夠人員；術(shù)前麻醉醫(yī)師行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管以備術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及快速輸液之用，左側(cè)橈動(dòng)脈行穿刺置管以監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；（2）術(shù)中處理：術(shù)前先將孕婦帶進(jìn)介入手術(shù)室行經(jīng)皮兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，并對(duì)胎心進(jìn)行監(jiān)測(cè)；給予患者局部麻醉，在其兩側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入7F動(dòng)脈鞘，于透視監(jiān)控下先用5F cobra導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選至兩側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈，將導(dǎo)絲留在髂內(nèi)動(dòng)脈，撤出cobra導(dǎo)管，導(dǎo)絲分別送入雙腔取血栓導(dǎo)管（12TLW806F）至兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影證實(shí)導(dǎo)管在位且未進(jìn)入子宮動(dòng)脈后可將導(dǎo)絲撤出，體表固定雙腔取血栓導(dǎo)管，轉(zhuǎn)送至手術(shù)室在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，胎兒娩出后離斷臍帶，立即用注射器分別注入1.5 mL 0.9%氯化鈉溶液，使兩側(cè)球囊充盈，阻斷兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流，依據(jù)患者出血量采用自制2 mm×2 mm止血海綿栓塞其雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，醫(yī)生常規(guī)行促進(jìn)子宮收縮治療，剝離胎盤及縫合止血，逐層關(guān)腹。術(shù)畢，抽出阻斷球囊內(nèi)的生理鹽水，立即取出雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)球囊，拔出動(dòng)脈鞘。并用血管縫合器縫合血管。（3）術(shù)后護(hù)理：給予剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，置管處加壓包扎 6 h，雙下肢制動(dòng)24 h，觀察穿刺點(diǎn)滲血情況、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙足皮溫，并做好并發(fā)癥預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，以及并發(fā)癥（失血性休克、深靜脈栓塞、凝血功能障）的出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況

觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

2.2 對(duì)比兩組并發(fā)癥情況

觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)人數(shù)明顯較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤易導(dǎo)致產(chǎn)中和產(chǎn)后大出血的發(fā)生，出血迅猛，易使產(chǎn)婦出現(xiàn)休克和彌散性血管內(nèi)凝血等，對(duì)其生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，該類產(chǎn)婦的分娩時(shí)機(jī)把握、術(shù)后及術(shù)后胎盤處理始終是產(chǎn)科探討的熱點(diǎn)話題[6-7]。

表1數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)中出血量與對(duì)照組相比明顯較少，手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間與對(duì)照組相比明顯較短，分析原因可能是手術(shù)前將擴(kuò)張球囊預(yù)植入髂內(nèi)動(dòng)脈，不會(huì)影響到術(shù)中操作，術(shù)中剝離胎盤之前進(jìn)行擴(kuò)張球囊栓塞，能阻斷子宮和胎盤血流，降低剝離胎盤創(chuàng)面的滲血速度，不僅有助于術(shù)中準(zhǔn)確判斷出創(chuàng)面的活動(dòng)性出血點(diǎn)，并進(jìn)行止血，還能減少術(shù)中出血量，使手術(shù)時(shí)間大大縮短，有助于患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。術(shù)中對(duì)伴有活動(dòng)性出血的創(chuàng)面進(jìn)行止血后，因球囊使?jié)B血?jiǎng)?chuàng)面的供血?jiǎng)用}栓塞，能減慢滲血速度，術(shù)后維持球囊栓塞動(dòng)脈24 h后滲血?jiǎng)?chuàng)面能自凝止血，能避免術(shù)中因失血而行子宮切除術(shù)以及DIC的發(fā)生，保證患者生命安全[10-11]。觀察組并發(fā)癥出現(xiàn)人數(shù)明顯較對(duì)照組少，提示該手術(shù)方式具有較高安全性，能減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。以往術(shù)中采取B-lynch縫合術(shù)、橫形壓迫子宮下段縫合術(shù)等方法進(jìn)行止血，雖有一定效果，但多用與術(shù)中大出血搶救，屬于臨時(shí)補(bǔ)救措施，無法提前預(yù)防術(shù)中剝離胎盤時(shí)發(fā)生的大出血，同時(shí)臨床缺乏有關(guān)病例分析報(bào)告，可靠程度仍需進(jìn)一步探究和證實(shí)[12-13]。

表1 比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況（±s，n=13）

表1 比較兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)情況（±s，n=13）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d）觀察組 43.89±3.26 802.25±26.35 6.54±1.35對(duì)照組 108.59±15.26 1 816.48±98.63 9.87±2.26 t值 14.950 35.820 4.561 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊聯(lián)合栓塞術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)中效果顯著。