基于JCI評審標準醫院員工檔案管理實踐及價值

張立 張怡珂 陳波

JCI[1]是國際醫療衛生機構認證聯合委員會用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構。其評審標準是全球公認的醫療機構“金標準”，代表了醫療服務和醫院管理的國際水平。評審標準中第三部分醫療機構管理標準中人員資質及教育（SQE）章節明確提出了建立醫院員工檔案的要求。以符合對員工資質及教育的嚴格管理及持續監控，來達到保障患者安全和質量的目標。為了實現上述目標，我院基于JCI醫院評審標準第五版的要求建立了員工個人檔案。

1 背景

JCI標準中SQE.9、SQE.13、SQE.15對建立與維護員工檔案的信息收集過程具有嚴格的要求，醫院要建立一套收集、核實和評估那些在醫院內不需要監督即可提供患者服務的醫務人員、護理人員、其他衛生專業人員的資質證明（執照、教育、培訓和經驗）的統一流程。要求建立標準化程序來保證所收集信息的正確和在有效期內。

標準SQE.5要求每位員工都應建有個人信息檔案。可衡量要素包含：每位員工的個人檔案都應根據醫院的政策采用標準格式，保持最新并進行維護；個人檔案包含員工的資質情況、職位描述（如適用）、工作經歷、個人評估結果和在職培訓的記錄等。要求以標準化的檔案格式記錄員工個人信息。

2 員工檔案建立與管理

2.1 檔案內容分析

（1）梳理SQE標準中員工檔案所需記錄的個人信息，分析與傳統人事檔案的區別與聯系，如何在檔案中清晰地體現員工的崗位勝任資格能力[2]。

（2）確定檔案內容，包含：員工檔案首頁基本資料，包括個人基本信息、教育經歷、工作經歷、從業資格、技術等級、家庭狀況等；各資質證書及驗證證明；崗位說明書；醫師授權書（適用于醫師）；培訓記錄，包括崗前與在職培訓；考核評價，包括試用期和年度考核；其他材料，包括健康狀況資料等。

（3）建立《員工檔案管理制度》，標準化員工檔案目錄[3]。

2.2 建檔流程管理

（1）醫院員工自聘用之日起，人事科及時收集、整理員工檔案所需資料，為每位員工建立一份完整的員工個人資料檔案，并歸檔上架。

（2） 外包人員自進入我院工作起，所屬主管部門督促外包公司建立外包人員個人資料檔案，檔案內容可根據實際情況進行簡化[4]。檔案由外包人員所屬主管部門保管，人事管理部門不定期抽查。其他人員如實習生等，也以此流程管理[5]。

2.3 歸檔材料審核

（1）人事科負責學歷、學位證書的真實性查驗：員工在國內取得的學歷學位，通過教育部授權的中國高等教育學生信息網（學信網）進行網上查驗或通過人事檔案查驗并記錄；員工在國（境）外取得的學歷學位須通過教育部留學服務中心國外學歷學位認證，認證書復印件交給人事科存檔[6]。

（2）醫務科根據《執業醫師法》等政策法規及院內規章制度，對全院醫師、醫技人員的資格證、執業證、上崗位證進行收集、查驗，復印件交給人事科存檔[7]。

（3）護理部根據《護士條例》等政策法規及院內規章制度，對全院護士的執業證、上崗位證進行收集、查驗，復印件交給人事科存檔。

（4） 通過政府網站、電話、人事檔案等方式核實員工教育、執照、上崗證、工作經歷等資料的真實性后，由查驗人在證書復印件上簽字蓋章，保證查驗結果和時間真實可信。

2.4 檔案更新維護

檔案的相關內容如有變更需要及時更新,至少每三年全面審核一次，并在首頁加蓋審核章，具體流程詳見圖1[8-10]。

3 JCI標準下員工檔案的作用與價值

3.1 嚴控員工資質，保證患者安全

圖1 檔案更新維護流程

JCI評審核心是以患者安全為中心及關注持續質量改進[11]。通過員工檔案管理，從員工入職，醫院人事、醫務、護理、科教部門負責收集審核員工的學歷證書、資格證書等，根據填寫的檔案首頁基本資料，核對員工基本信息，著重比對資料中學歷、專業技術職務、執業證書等信息與檔案中所附相關驗證證書是否一致。按照崗位的專業不同分類分級簽訂的崗位說明書，是檔案的重要組成部分，SQE專場必查內容，檢查中確保員工簽署的崗位說明書與其檔案相關資質相符。有的資格證書需要定期培訓，各分管部門對此證書進行審核管理，持續保證員工的資格滿足患者的需求，并將員工的資質登記入檔[12-14]。

表1 傳統人事檔案與JCI員工檔案借閱率對比

3.2 醫師授權執業，確保能崗相符

醫師資質是醫療人員實施各項診療活動所具備的條件與身份，雖然我國的法律法規、行業規范中已經對醫療人員資質提出了明確的要求，是確保患者安全的基本條件，JCI標準下提出的要求更高。當醫師取得執業資格后，在醫院是否有能力開展相應的醫療項目不清晰。比如某位醫生取得執業資格職稱聘任后，目前的制度下允許其開展職稱資格范圍內的各診療項目，但其中某項業務他可能從沒參與和操作過，也就是說，實際上他并不具備該項診療業務的能力，對醫院存在醫療風險的不可控，也侵害了患者接受診療服務的權利。因此我們在JCI標準下，對對醫師進行了資質梳理，建立了醫療授權機制，通過科學評價，給醫務人員授權允許開展的臨床服務范圍，對醫院的醫療安全和質量起到了積極作用[15-17]。

3.3 員工有效評價，有助于自我提升

員工評價是人力資源管理中的一項重要活動，醫院為醫師設計了一套較為個性化的考核評價體系，我院按專業分類設計了手術科室、內科、病理等七大類醫師考核評表，對醫師的職業行為、專業成長、質量與安全、臨床結果等五個維度作系統評價。只有有效評價員工的工作績效，才可能對員工進行有效的激勵和教育培訓，促使員工能在工作中做地更好，更能滿足醫療技術的發展和患者的需求，進一步保障醫療服務的安全性。

3.4 持續教育培訓，提升員工價值

員工入職需要經過崗前培訓，保證新員工快速熟悉醫院文化、必要的規章制度和所在科室需要掌握的必備知識技能等。在職教育培訓的連續性和有效性也是評審時檔案審查的一項要點，包括是否達到醫院教育培訓計劃中規定的學分要求，是否完成消防、手衛生、質量管理等必修培訓內容，以及是否根據醫院要求獲得相應等級的心肺復蘇培訓合格證書，且尚在有效期內等。不同崗位的員工由分管部門負責組織開展培訓，這樣有利于提高員工培訓有效性。通過收集質量監測數據、階段性考核評價結果、員工教育需求調查等途徑，使教育培訓內容更有針對性。檔案中必須記錄每年的所有培訓內容且要求達到的相應學分要求。

3.5 整合員工信息，助力任用決策

員工的傳統人事檔案多保存于上級主管部門，容易導致檔案資料收集、補充、更新不及時，也對醫院查閱、利用檔案信息造成不便；JCI員工檔案的建立，與傳統人事檔案相比更側重整合員工個人資格能力以及工作表現的全面資料，并且對員工各項信息資料的真實性進行驗證，保證了準確率和員工資格的有效性。通過人事檔案記錄這項連續性工作，醫院可以快速了解員工的工作能力和情況，及時把握員工職業生涯的情況，以作為員工今后任職能力的重要依據，為醫院選撥人才和培養人才提供重要信息，為領導科學決策和管理提供準確依據[13]。

3.6 提高員工檔案借閱率

我院在采用傳統檔案管理期間，沒有完善的檔案管理機制，也無專人負責檔案管理，導致無法及時補充更新檔案內容以及檔案在借閱后不能及時歸檔等弊端，因此我院員工在借閱檔案時會存在諸多不便因素。

2016年我院創建JCI員工檔案，建立完善的檔案管理制度，由專人負責檔案收集、整理、裝訂、歸檔等，我院員工在借閱檔案時有一整套完整的借閱流程，員工借閱檔案更為便捷，同時保證了檔案的完整性。因此相較于2015年度傳統的檔案管理模式，JCI員工檔案借閱量急速上升。采用χ2檢驗，發現我院在建立JCI員工檔案后，員工檔案的借閱率明顯上升（χ2=289.05，P＜0.05），較傳統員工檔案的借閱率增長了22.9%。詳見表1。

4 小結

基于JCI醫院評審標準員工檔案的建立，促進了醫院以患者為中心的服務宗旨，保障了醫院各項工作安全與質量的持續改進，也是現代醫院管理的要求。我院有2 000多名員工，采用傳統紙質檔案媒介方式，龐大的信息量和工作任務對人事管理者是個極大挑戰，如何進一步暢通與醫務、護理、科教等職能科室的合作交流，逐步完善醫院系統的人力資源管理能力和組織框架；如何確保對檔案的及時更新和提高使用效率，促進可持續發展，是我們需要摸索的課題。確立逐步實現檔案信息化是今后工作的重點，也是現代醫院人事管理的方向。