一家縣級醫(yī)院的浮沉樣本

戴老板

最近幾個月，中國的醫(yī)療行業(yè)不太平靜。先是聊城腫瘤醫(yī)院的“假藥門”和上海仁濟醫(yī)院的“插隊門”事件，引爆全民討論；后有兩家中藥公司—康美藥業(yè)和步長制藥—陷入造假和賄賂的漩渦，又引發(fā)社會對中藥話題的討論。

沿著藤蔓深挖，是一個令人瞠目結(jié)舌的江湖：假藥門的核心焦點是抗癌神藥卡博替尼在國內(nèi)無法獲得審批，淪為“假藥”；步長制藥的拳頭產(chǎn)品丹紅注射液，卻能堂而皇之進入醫(yī)保目錄，每年銷售額高達(dá)50億元人民幣。

人們憤怒于無法窺知真相，比如每年50個億的藥，是誰開出去的？這些利潤又流向了誰的腰包？沒有人問，也沒有人答。

我不想用宏大敘事來描述這個令人生畏的話題，只想講一家縣級醫(yī)院的沉浮往事。在這個故事里，你可以讀懂絕大部分關(guān)于中國醫(yī)療醫(yī)藥體制問題的真相。

這家縣級醫(yī)院叫高州人民醫(yī)院。高州是廣東省茂名市下屬的一個縣級市，地處粵西南山區(qū)，名不見經(jīng)傳，但高州醫(yī)院從1980年代末就開始探索體制改革，1990年，時任副院長陳光煒轉(zhuǎn)正，后來聞名全國的“高州模式”自此開始。

所謂“高州模式”，核心有兩點：一是放棄政府財政補貼資金，以換取較大的經(jīng)營自主權(quán)；二是拼命壓低藥品價格，擠出來的藥品利潤，一方面讓利給患者，使得高州醫(yī)院收費明顯低于同類醫(yī)院，一方面激勵醫(yī)生，用高薪來換取紅包和回扣的禁絕。

在這個故事里，你可以讀懂絕大部分關(guān)于中國醫(yī)療醫(yī)藥體制問題的真相。假如當(dāng)年“高州模式”在全國推開，會給龐大的中國醫(yī)療體系帶來什么樣的變化？

在陳光煒和繼任院長鐘煥清的領(lǐng)導(dǎo)下，這家二甲醫(yī)院發(fā)展成全國最大的縣級醫(yī)院，并以收費低、服務(wù)好而聞名，醫(yī)療水平更是達(dá)到三甲醫(yī)院水平，心胸外科等領(lǐng)域在全國排名靠前，吸引了28個省市的患者前來求醫(yī)，占住院患者的比例高達(dá)60%。

更重要的是，2010年，高州醫(yī)院收入超過5億元，結(jié)余（編注：醫(yī)院年度收入與支出相抵后的余額）超過6000萬，結(jié)余率遠(yuǎn)高于全國平均水平。這家醫(yī)院用實際行動顛覆了人們對中國公立醫(yī)院的想象：醫(yī)療水平高，治療費用低，醫(yī)生不收紅包，藥品回扣基本禁絕，醫(yī)院每年還能賺錢繼續(xù)投入。

這種童話般的案例，引發(fā)了諸多專家和官員的質(zhì)疑，但在前往高州實地調(diào)研后，他們發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)并沒有騙人。比如著名醫(yī)改專家朱恒鵬在高州調(diào)研時發(fā)現(xiàn)：同樣一個心臟手術(shù)在廣州要花10萬元，但是在高州只需要6萬元，而且還有10%左右的利潤。

2010年，衛(wèi)生部部長陳竺親筆寫道：“這個案例好，公立醫(yī)院，尤其是貼近基層的市縣級的公立醫(yī)院要都辦成這樣，該有多好！”同一年的全國人大廣東團分組討論會上，汪洋也跟時任院長鐘煥清詳細(xì)討論了高州模式，給予極高的肯定。

同樣是在這次討論會上，鐘煥清拍著胸脯講道：“高州醫(yī)院是唯一一個沒有紅包的醫(yī)院，任何一個記者、中紀(jì)委、省紀(jì)委的工作人員去暗訪，都沒查到我們有收紅包。”

鐘煥清可能不太清楚的是，“高州模式”盡管得到患者和高層的支持，但在醫(yī)療圈里，它并不討喜。醫(yī)療鏈條上的幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)—政府、藥廠、醫(yī)生—都沒有那么熱愛這種價廉物美。

首先是地方政府。在“高州模式”里，醫(yī)院基本上擺脫了政府財政補貼，政府投入占醫(yī)院的收入不超過0.3%，而全國平均水平是8.5%。政府雖然省了錢，但對醫(yī)院的控制也大為減弱，無論“于公”還是“于私”，這都是地方官難以容忍的。

其次是醫(yī)藥公司。高州醫(yī)院并不完全遵循廣東省內(nèi)的統(tǒng)一招標(biāo)，而是在統(tǒng)一招標(biāo)價的基礎(chǔ)上“二次議價”，將藥價進一步壓低，同時嚴(yán)禁醫(yī)藥代表的營銷，對病人實行按病種付費，盡量都開便宜的藥品，這顯然動了醫(yī)藥公司的奶酪。

最后是高州醫(yī)院的同行們，尤其是公立醫(yī)院的院長，也不會熱衷“高州模式”。嚴(yán)禁藥品回扣和紅包，盡管能夠讓患者得益和讓醫(yī)院有結(jié)余，但影響了鏈條上醫(yī)生的收入，這對成熟利益分配機制下的公立醫(yī)院院長們來說，毫無吸引力。

因此，“高州模式”表面上響徹全國，實際上身處孤寒，更重要的是，圍繞在這個異類公立醫(yī)院的周圍，一股暗流正在涌動。

2011年4月，執(zhí)掌高州醫(yī)院10年的院長鐘煥清被調(diào)離，轉(zhuǎn)任高州市人大常委會副主任。他的職位由當(dāng)時醫(yī)院的黨委書記葉觀瑞接任。這次人事變動，表面上是正常的新老交接，但實際上卻讓“高州模式”暗中掉頭。

一個數(shù)據(jù)可以證實：鐘煥清掌舵的2010年，高州醫(yī)院的藥品收入2億元，而到了2012年，在門診量減少的情況下，藥品銷售額卻超過了3億元。這多賣的50%藥品，意味著之前“壓低藥價，讓利患者”的精髓被摒棄，高州醫(yī)院重新回到了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路上。

與此同時，醫(yī)藥代表重新活躍起來，回扣和紅包死灰復(fù)燃，但可能高州醫(yī)院的醫(yī)生們太長時間沒有收回扣了，經(jīng)驗嚴(yán)重不足，他們竟然將寫著回扣比例的紙張，堂而皇之地放在辦公桌上—這一切，都被前來暗訪的《焦點訪談》記者拍下。

2013年1月11日，《焦點訪談》播出了《藥單背后的秘密》，揭露高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收20%藥品回扣的內(nèi)幕，全國震驚。

在節(jié)目里，“市民劉先生”在高州人民醫(yī)院附近“撿到了”一個裝有藥品報價的袋子，上面清楚地記錄了每種藥品的零售價和回扣金額。以氨曲南粉針為例，后面跟著兩個數(shù)字：一個是零售價22.8元，一個是醫(yī)生回扣4.4元，占了零售價的20%。

隨后，又有一名“知情人士”向央視記者提供了醫(yī)藥代表和醫(yī)生交易過程的錄像。在錄像中，這名醫(yī)生把車開到醫(yī)院附近的停車場，然后打電話讓醫(yī)藥代表來送錢。但根據(jù)拍攝角度，這部錄像更像是由這名醫(yī)生自己拍攝，而不是其他人的偷拍。

為什么會有人恰好“撿到”標(biāo)記著回扣的藥單？又為什么會有人將自己受賄的錄像交給記者？沒有人知道答案。唯一可以肯定的是，聞名全國的“高州模式”，隨著這次丑聞徹底崩塌，這讓那些不喜歡甚至憎恨“高州模式”的人，長長地松了一口氣。

更意味深長的是，《焦點訪談》節(jié)目中披露氨曲南粉針零售價22.8元，這個價格是誰定的呢？為什么不直接通過統(tǒng)一招標(biāo)把20%的回扣空間給擠掉呢？沒有人問，也沒有人答。

3月29日，《焦點訪談》追蹤播出《再問藥品回扣》，表達(dá)了對高州醫(yī)院處理回扣事件的不滿，這加快了高州市政府處理“回扣門”的力度和速度，也讓高州人民醫(yī)院從昔日全國學(xué)習(xí)的標(biāo)兵，徹底淪為人人唾罵的對象。

記者在采訪老院長鐘煥清時，他表示自己卸任后醫(yī)院的做法改動很大，并撂下一句話：“說是回歸主流了。”可什么是主流？同樣沒有人問，也沒有人答。

當(dāng)所有的光環(huán)都褪盡，高州醫(yī)院的故事也就徹底結(jié)束了。昔日它引發(fā)的那些關(guān)于“去行政化”“壓低藥價”“平價路線”“薄利多收”等討論，已經(jīng)毫無蹤跡。

而在更廣闊的中國，公立醫(yī)院沿著老路狂飆。更受公立醫(yī)院院長喜歡的“華西模式”大行其道，超級公立醫(yī)院不斷涌現(xiàn)，從感冒發(fā)燒到戒煙咨詢無所不為，基層醫(yī)院進一步空心化，患者擁堵到超級醫(yī)院，又進一步加重“看病難、看病貴”。

回到本文開頭提到的丹紅注射液，這款年銷售額50億元的“明星產(chǎn)品”，毛利率高達(dá)95%，而該藥的凈利潤只有15%左右。這意味著步長制藥賣100元的藥，成本為5元，利潤為15元，剩下的80元都流入了利益鏈條上各方的口袋里。

其中最大的一塊，叫“市場和學(xué)術(shù)推廣費”，占藥品價格的50%左右。這50%，就是昔日“高州模式”動刀子的部分，也是支撐他們讓利患者、高薪養(yǎng)廉、積累結(jié)余、擴建醫(yī)院的基礎(chǔ)，而在高州模式之外，這些錢流向了什么地方，就是中國醫(yī)療體系最大的秘密。

一家縣級醫(yī)院的沉浮往事，已經(jīng)埋進了故紙堆里。假如當(dāng)年“高州模式”在全國推開，會給龐大的中國醫(yī)療體系帶來什么樣的變化？再一次，這個問題已經(jīng)不會有人去問，也不會有人能回答。