18F-FDG PET/CT與血清CEA、胃蛋白酶原對胃腺癌術后復發轉移的監測價值*

劉 樂，李紅玲，張旭霞，張玲芳，邰宵輝，彭艷艷，楊 靜

(甘肅省人民醫院腫瘤內科，蘭州 730000)

胃癌是世界范圍內癌癥死亡的主要原因之一，對于早期及進展期胃癌，規范的治療方式之一為手術切除，但術后復發率為22%～60%。因此，及早發現復發與轉移對于改善預后非常重要，應常規對胃癌術后患者定期行血清腫瘤標志物、胃鏡、影像學等檢查。其中胃鏡檢查在檢測胃癌術后吻合口復發方面有很高的靈敏度；CT掃描是發現胃癌復發與轉移的最常用方法，對于T分期、N分期分別有76%～93%、52%～73%[1]的靈敏度，但對腹膜或骨髓轉移診斷價值有限[2-3]；對于其他影像學檢查方法，如正電子發射型計算機體層成像/計算機體層掃描(PET/CT)目前也越來越多應用于胃癌術后復發與轉移監測。本研究選擇胃腺癌手術治療后患者為研究對象，在其隨訪期內采用18F-脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET/CT、胸腹平掃CT與血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ、Ⅱ水平及PGⅠ/PGⅡ比值(PGR)聯合監測，評價其對復發轉移的診斷價值，以期提高胃腺癌患者術后復發轉移的診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2015年1月至2017年1月行PET/CT檢查的胃腺癌術后患者101例，男60例，女41例，年齡26～72歲，中位年齡45歲。原發灶部位：胃底賁門30例、胃體25例、胃竇42例、全胃4例。病理類型：均為胃腺癌。入組標準：(1)年齡18～70歲，性別不限；(2)經病理確診為原發性胃腺癌；(3)接受過包括手術和化療在內的系統治療；(4)每3個月行復查，包括查體、血清CEA、血清PGⅠ、Ⅱ水平及PGR檢測,以及胃鏡、胸腹平掃CT；(5)經復查疑為復發轉移患者接受18F-FDG PET/CT掃描。排除標準：(1)轉移性胃癌；(2)未行手術治療患者；(3)患者近期有幽門螺桿菌感染。

1.2方法

1.2.1PET/CT及平掃CT檢測方法 所用儀器為GE Discovery STE PET/CT儀，檢查者空腹6 h以上，靜脈注射18F-FDG 0.15 mCi/kg，休息50～60 min后行PET/CT掃描，掃描前排空膀胱，飲水500 mL，使胃膨脹。每床位2.0 min，常規采集6～8個床位，迭代法重建，用CT數據衰減校正PET圖像，由2位有經驗的影像科醫師共同對CT圖像、PET圖像、PET/CT圖像進行閱片分析，確定最終PET/CT及平掃CT診斷結果。

1.2.2血清CEA測定 取清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。于本院檢驗科以雅培全自動電化學發光免疫分析儀系統測定CEA水平，配套檢測試劑由雅培公司提供，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.2.3血清PG的測定 所有研究對象抽血前2周停止口服質子泵抑制劑、H2受體拮抗劑藥物，當天空腹抽取靜脈血5 mL，離心分離血清，于本院檢驗科以美國雅培全自動化學發光儀測定血清中的PGⅠ、PGⅡ值并計算PGR值，檢測試劑均為原裝進口配套試劑。

表1 兩組患者血清中CEA、PGⅠ、PGⅡ的水平及PGR值比較

a：P<0.01，與復發轉移組比較

A:PET/CT于網膜可見一處不規則放射性攝取輕度增高灶，考慮網膜轉移；B:同層CT上表現不明顯;C:PET/CT顯示胰頭結構欠清，局部見點狀高密度灶伴放射性攝取異常增高;D:CT病灶顯示清楚，為胰頭轉移

圖1典型病例PET/CT圖像

1.2.4復發評價及分組 記錄復查疑為復發轉移時間點的CEA、PGⅠ、PGⅡ、PGR檢測值。

2 結 果

2.1兩組患者血清中CEA、PGⅠ、PGⅡ水平及PGR值比較 與無復發轉移組比較，復發轉移組的CEA、PGⅠ及PGR水平升高(P<0.05)；PGⅡ在兩組患者間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2PET/CT與平掃CT對胃腺癌復發轉移的診斷水平比較 本研究胃腺癌術后患者 101 例，無復發轉移48例，復發轉移53例(原位復發8 例，淋巴結轉移12例，肝轉移10例，骨轉移9例，多部位轉移14例)，其中38例為臨床隨診證實，15例為穿刺病理證實。PET/CT診斷胃腺癌術后復發轉移Kappa值為0.782，靈敏度為90.20%、特異度為88.00%，平均SUVmax為(8.17±2.88)，典型病例見圖1。平掃CT 診斷Kappa系數為0.228,靈敏度為63.30%、特異度為59.60%，見表2。

2.3以PET/CT為標準，比較CEA、PGⅠ、PGR對胃腺癌術后復發轉移的單項診斷 CEA診斷胃腺癌術后復發轉移的ROC曲線下面積為0.713(95%CI：0.709～0.795)；CEA對胃腺癌術后復發轉移診斷的靈敏度、特異度分別為82.70%、51.00%(P<0.05)。PGⅠ診斷胃腺癌術后復發轉移的ROC曲線下面積為0.655(95%CI：0.626～0.709)；PGⅠ對胃腺癌術后復發轉移診斷的靈敏度、特異度分別為90.40%、63.30%(P<0.05)。PGR診斷胃腺癌術后復發轉移的ROC曲線下面積為0.749(95%CI：0.709～0.795)；PGR對胃腺癌術后復發轉移診斷的靈敏度、特異度分別為65.40%、75.50%(P<0.05)，見圖2。

表2 兩種影像學單項診斷水平

圖2 各指標ROC曲線

2.4PET/CT、平掃CT、CEA、PGⅠ和PGR對胃腺癌術后復發轉移的聯合診斷 通過以無復發轉移組為對照，胃腺癌術后復發轉移組患者PET/CT、CEA、PGⅠ、PGR 4項聯合檢測診斷Kappa系數為0.861，靈敏度為90.9%、特異度為95.7%，明顯高于單項及其他聯合檢測組合，見表3。

表3 各組聯合診斷的靈敏度和特異度

3 討 論

胃癌作為全世界病死率第二的惡性腫瘤，盡管在過去的幾十年中發病率有所下降，但仍然是一個主要的全球性健康難題。迄今為止，胃癌的主要治療手段依賴于腫瘤的完全切除，因此及時全面的病情評估對降低術后復發率非常重要。目前影像及組織學確認是檢測復發及轉移的常規手段，但由于技術上的局限性，傳統的影像學檢查方法，包括CT和超聲內鏡(EUS)，還是存在假陽性與假陰性率。近幾十年來，PET利用18F-FDG作為一種示蹤劑，在診斷和評估各種惡性腫瘤的過程中，提供了有關腫瘤的代謝信息。PET/CT是可用于檢測原發部位和遠處轉移的橫斷面成像模式，通過結合新陳代謝和解剖圖像明顯提高診斷的準確性。有研究指出，PET/CT診斷肺、肝臟、骨或腎上腺轉移的靈敏度為95.2%，特異度為100.0%[4]。ZHANG等[5]研究中發現PET/CT診斷肝臟、肺和骨轉移準確性很高，尤其對發現肝轉移很敏感[6]。對于骨轉移的診斷，目前臨床常用的為全身骨掃描檢查。OU等[7]研究中，比較了PET/CT和全身骨掃描對于胃癌骨轉移的診斷價值，結果提示這兩種方法對胃癌的骨轉移有相似的靈敏度和準確度，但PET/CT在發現同期骨轉移方面更優,靈敏度為93.5%。本研究結果顯示，PET/CT對于胃腺癌術后復發轉移的診斷靈敏度90.20%、特異度88.00%，高于平掃CT的63.30%、59.60%，且PET/CT掃描可以全身顯像，了解病變累及范圍，診斷優勢更明顯。PET/CT在各種惡性腫瘤的分期、治療和復發轉移監測方面有很大的優勢。關于胃癌，包括美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)在內的幾項臨床指南表明，如果胃癌的轉移病灶不明確或可能存在隱匿轉移灶時建議PET/CT掃描[8]。歐洲臨床腫瘤學會(ESMO)的胃癌指南也指出PET/CT成像可以通過發現淋巴結或其他轉移病灶進一步明確分期[9]。

CEA是首先從結腸癌和胚胎組織中提取的一種腫瘤相關抗原，是具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白。胃癌患者術前術后的CEA水平升高很常見，這與腫瘤負荷密切相關，這為診斷、監測病情提供了臨床應用的可能性。本研究中CEA對于胃腺癌術后復發轉移診斷靈敏度82.70%、特異度51.00%，特異度較強和靈敏度高的特點是腫瘤病情監測中理想的標志，可以做到對胃癌復發轉移的及時監控?，F在，CEA已經被公認為是一個很有價值的腫瘤標志物，臨床上已用來監測多種惡性腫瘤患者術后的病情變化。

PG是一種主要由胃黏膜細胞分泌的蛋白酶，被分為兩種主要類型:PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ由胃底腺的主細胞和黏液頸細胞分泌，而PGⅡ是由胃底腺、胃賁門腺、胃竇幽門腺和十二指腸Brunner腺細胞分泌。慢性萎縮性胃炎是胃的癌前疾病，在嚴重萎縮性胃炎的患者中，循環PGⅠ水平大幅下降，但循環PGⅡ水平仍然相對穩定，因此PGR下降與患胃癌風險升高相關。近年來發現血清PGⅠ及PGR水平測定可作為胃癌早期篩查、術后復發與轉移的指標[10-11]。目前大多數的研究都使用了特定的數值來確定PGⅠ或PGR的低水平，但在不同的研究中研究結果均不同[12-13]。胃大部切除手術后,由于胃癌及正常組織的切除,PGⅠ、PGⅡ水平明顯降低。而全胃切除后,由于黏膜腺細胞的全部切除,PGⅠ、PGⅡ下降更為明顯甚至消失。但當復發或轉移時,PGⅠ、PGR水平均升高,而PGⅡ卻變化不明顯(表1)，可能是部分有分泌功能的癌細胞增殖的結果,癌細胞的增殖使PGⅠ分泌升高,而分泌PGⅡ的部位不僅限于胃黏膜，所以其水平變化不大。由此可見,復發轉移癌細胞與原發胃癌細胞的同源性。因此胃癌切除術后,隨訪血清PGⅠ、PGR水平是判斷其是否復發轉移的依據。本研究選擇PGⅠ、PGR水平測定，與無復發轉移組相比，PGⅠ對胃腺癌復發轉移診斷的靈敏度、特異度分別為90.40%、63.30%；PGR對胃腺癌復發轉移診斷的靈敏度、特異度分別為65.40%、75.50%，單項診斷率均較高。

將PET/CT與血清CEA、PG聯合檢測用于胃腺癌術后復發轉移的診斷，目前這方面研究還鮮見報道。臨床上看到很多復發轉移的患者，腫瘤標志物的升高先于CT檢查發現腫瘤，但需進一步檢查明確。本研究對胃腺癌術后患者的聯合檢測診斷結果顯示，在靈敏度和特異度的比較中，PET/CT、CEA、PGⅠ、PGR的聯合檢測，明顯高于單項及其他聯合檢測組合。18F-FDG PET/CT顯像在胃腺癌患者手術后隨訪中的應用可根據腫瘤組織代謝有效診斷復發與轉移情況，便于精準分期、后續治療方案選擇及療效觀察，聯合CEA及PG優勢互補，同時避免患者接受胃鏡或穿刺檢查的痛苦，明顯提高診斷方面的應用價值。