自體血液回輸對髖關節置換術圍術期凝血功能的影響*

劉 云，吳玉龍，陳德興，李 勝，李 丹，陳俊南，廖 林△

(重慶市綦江區人民醫院：1.麻醉科；2.輸血科；3.骨科 401420)

全髖關節置換術出血量較多，加之老年患者循環系統儲備相對不足，術中術后容易循環紊亂[1]。大量全血丟失，若單純輸入紅細胞容易出現凝血功能障礙和血栓形成，因此監測凝血功能十分必要。血栓彈力圖(thromboela-stogram,TEG)實驗是對血液凝固及纖溶過程的動態監測，能動態評估血小板與凝血級聯反應相互作用及其他細胞成分對血漿因子活動的影響，從而全面地分析血液凝固及溶解的全過程[2]。自體血液回輸是通過自體血液回收機將患者手術中流失的血液收集、過濾、分離、清洗、凈化再輸入患者體內，減少異體輸血，降低術中術后凝血功能障礙和血栓的發生率[3]。本課題采用TEG描計議檢測自體血液回輸患者的凝血功能，提高對凝血功能紊亂的預防和診療能力，降低異體輸血引起的相關風險及并發癥，并評估TEG在全髖關節置換術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1-12月在本院擇期行全髖關節置換手術的老年患者40例,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，男12例，女28例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組為自體血液回輸組，對照組為異體輸血組，每組20例。一般情況見表1。納入標準:所有入選者均為新鮮股骨頸骨折，行全髖關節置換術患者，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡26～94歲。排除標準：(1)術前心、肺、肝、腎功能異常，不能耐受手術患者;(2)術前有凝血功能障礙患者，2周內使用影響凝血系統和纖溶系統的藥物;(3)有高脂血癥、糖尿病、血栓栓塞史患者，有血液系統疾病、免疫系統疾病，急慢性感染性疾病的患者;(4)手術時間超過3 h;(5)術中、術后使用止血藥患者[4]。該課題已經本院倫理委員會審核通過，并完全告知入組內人群風險，所有參加者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有手術患者采用連續腰硬聯合麻醉，行L2、3或L3、4椎間隙穿刺,向頭側置管。患者入室后監測血壓、心電圖、血氧飽和度，上肢建立靜脈通路,建立動脈血壓監測，并使用2.0%利多卡因5 mL作為測試體積。在沒有全脊髓麻醉的情況下，加入0.75%羅哌卡因以維持麻醉，并根據術中條件靜脈內施用咪達唑侖0.04 mg/kg,以復方氯化鈉溶液補充生理需要量、術野蒸發量和尿量，出血量用等量的琥珀酰膽堿明膠注射液補充。當血紅蛋白低于70 g/L輸入自體血，保持紅細胞容積在 25%以上。對照組輸入同種異體血，其余處理同觀察組[5]。

1.2.2自體血回輸 手術開始后采用3000P型自體血液回收機(北京京精醫療設備有限公司，中國)通過負壓吸收裝置，將創傷出血或術中出血收集到儲血器，同時將抗凝劑(500 mL生理鹽水中加入2 mL 10 IU肝素，抗凝劑量與吸血量之比為1∶5)與回收血液混合。通過多層過濾后再利用高速離心的血液回收裝置分離出細胞，把廢液、破碎細胞、抗凝劑及有害成分分流到廢液袋中，用生理鹽水對細胞進行清洗、凈化和濃縮，最后再把純凈、濃縮的血細胞保存在血液袋中，在術中回輸給患者[6]。

1.2.3標本采集和檢測 分別在輸血前(T0)、輸血后1 h(T1)、關節置換后2 h(T2)抽取2 mL靜脈血置入抗凝管中，應用血栓彈力圖描計議測定TEG的主要參數有：(1)測定纖維蛋白原形成時間(R)， 即從血樣開始檢測至初始血凝塊開始形成時間，參考范圍為 5～10 min，因凝血因子缺乏或抗凝劑使用而延長，而高凝狀態時縮短。(2)血凝塊生成時間(K),初始血凝塊形成到血凝塊達到一定強度(振幅20 mm)所需時間，可反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能，參考范圍為1～3 min。(3)最大振幅(MA)，反映血凝塊最大強度，而纖維蛋白和血小板是影響血凝塊強度的兩個重要因素，其中血小板質和量的影響比纖維蛋白更大，MA正常值50～70 mm。(4)凝血綜合指數(CI)，是基于MA、K和R等參數的一個值，反映整體凝血狀態，正常參考范圍為-3～+3，<-3為低凝，>+3為高凝。

2 結 果

兩組患者均無出現明顯的輸血反應，且觀察組自體血液回輸的血液無殘留肝素。觀察組在關節置換后2 h，與輸血前相比，K延長(P<0.05)。對照組完成關節置換后2 h較輸血前比較，TEG各指標差異無統計學意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組在關節置換后K延長(P<0.05)，但觀察組在T1、T2時刻測得的TEG參數均在正常范圍內，見表2。

表2 不同時間點患者凝血監測指標

a：P<0.05，與同組T0比較；b：P<0.05，與觀察組T2比較

3 討 論

異體輸血伴隨許多風險及并發癥，如輸血不良反應和傳染性疾病的傳播，還可引起免疫抑制，增加術后感染率和腫瘤復發率[7]。GWAM等[8]報道在全髖關節置換手術中異體輸血的使用呈下降趨勢。本課題通過觀察自體血回輸對老年髖關節置換術圍術期凝血功能的影響，為其在全髖關節置換術中的合理應用提供依據。

體外模擬內、外源性凝血的環境僅限于目前臨床常規的凝血項目檢查，從而評估內、外源性凝血途徑是否正常，因此，對凝血功能的動態檢測有其局限性[4]。而TEG能動態地監測體外血液的凝固過程，其結果可以反映出體內血液的高凝狀態，已經證實能及時發現血液高凝狀態的有效和可靠指標之一，臨床已廣泛應用于肝、腎移植手術等凝血功能的測定。也有研究表明，TEG能及時準確反映危重患者的凝血狀態，對降低病死率和節約血液資源意義重大[9]。TEG中的MA反映血凝塊最大強度，而纖維蛋白和血小板是影響血凝塊強度的兩個重要因素，其中血小板質和量的影響比纖維蛋白更大。K因高纖維蛋白原水平及血小板功能增強而縮短，而血液高凝狀態可縮短R。CI是基于MA、K和R等參數的一個值，反映整體凝血狀態。當TEG的MA增大，R和K縮短(或R+K時間縮短)，提示血液處于高凝狀態[4，10-11]。

當患者發生股骨骨折后，骨結構發生不可逆性損傷，血管損傷，骨髓腔內的部分黃骨髓進入血液中，從而激活凝血系統，使血液處于高粘、高凝及高聚狀態；手術可進一步造成組織、血管內皮的廣泛損傷，使本身就處于高凝狀態的創傷骨折患者更易發生血栓栓塞[12-13]。

既往研究顯示，與健康老年患者比較，股骨頸骨折后的老年患者手術前R和K縮短，MA增大，提示血液處于高凝狀態[4，12-13]。由于應用自體血液回輸輸入的是單純紅細胞，不含血漿和血小板，對凝血系統的影響尤為重要。凝血系統由內源和外源兩條途徑組成。由表2可知，自體血液回輸患者與異體輸血患者相比，在關節置換后K延長，但是觀察組在T1、T2時刻測得的TEG參數均在正常范圍內，說明自體輸血后能減輕患者高凝狀態，也降低了患者在圍術期發生深靜脈血栓和肺栓塞的發生率。在本項課題中采用自體血回輸關節置換后2 h，與輸血前相比K延長，提示其對凝血功能也存在短暫的抑制。由表2可知，異體輸血患者完成關節置換后2 h較輸血前比較，TEG各指標差異無統計學意義(P>0.05)，說明異體輸血后機體凝血功能得到代償。總的來說，自體血回輸可能對凝血功能產生抑制作用，但圍術期中凝血功能的變化受干擾的因素較多，其對凝血功能的抑制程度主要取決于輸注的量，機體亦有一套強大的凝血系統，對于凝血功能正常和肝功能良好者，采用自體血回輸不會對凝血功能產生明顯抑制。自體血回輸后受試者的TEG參數在正常范圍內，這可能是由于出血量大的患者及時補充新鮮冷凍血漿和血小板。體內大部分凝血因子只需維持正常值的30%即可維持正常凝血[14-16]。

綜上所述，在全髖關節置換手術過程中采用自體血回輸雖然凝血功能呈短暫的抑制作用，但其各項凝血功能指標均在正常范圍內，并且減輕患者輸血后不良反應，無感染發生，可以安全應用于全髖關節置換患者。