缺血性二尖瓣關閉不全患者行PCI+MIVS與CABG+MVS治療臨床效果比較

李傳傳 任明明 陳立波 韓振 李敬來 馮鋼 許志峰 于洋 顧承雄

[摘?要]?目的?合并雙支冠狀動脈疾病（CAD）的中重度缺血性二尖瓣關閉不全（IMR）的患者比較先行皮冠狀動脈介入治療術（PCI），后行微創二尖瓣手術（MIVS）與選用冠狀動脈旁路移植術聯合二尖瓣手術（CABG+MVS）臨床效果比較。方法?在北京大學深圳醫院心血管病外科住院患者3358例中，接受PCI+MIVS 18例，CABG+MVS 24例，兩組患者進行手術效果比較。結果?PCI+MIVS組與CABG+MVS組二尖瓣修復率、術后并發癥住院總時間、1月內死亡率、心力衰竭、1年生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組體外循環時間[（141.12±25.39）min vs （202.67±45.94）min]和主動脈阻斷時間[（78.63±17.85）mis vs （129.44±33.72）min]和呼吸機輔助時間[（17.42±3.88）h vs （24.54±2.63）h]和輸注紅細胞單位[3.54（1-5） VS 1.56（0-2）]比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論?中重度IMR合并雙支CAD的患者選擇PCI+MIVS治療方式可縮短手術時間，減少術中出血量。

[關鍵詞]?冠狀動脈旁路移植術;缺血性二尖瓣關閉不全;微創瓣膜手術;經皮冠狀動脈介入治療;二尖瓣手術

中圖分類號：R654.2

文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2019）02-0124-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.005

缺血性二尖瓣關閉不全（IMR）是心肌梗死（MI）后常見的并發癥，大約50%的患者在心肌梗死后發生IMR，超過10%的患者中發生中度或重度[1]。IMR存在預示者預后不良。研究表明嚴重程度越高長期生存期就越短，即使是輕微的IMR，死亡率也會比其它的患者增加17%[2]。采用經皮冠狀動脈介入治療和微創二尖瓣手術（PCI+MIVS）的分期手術可能伴隨冠狀動脈疾病（CAD）和IMR風險[3]。與傳統的冠狀動脈旁路移植術（CABG）和瓣膜手術比，分期手術有較低的發病率和較短的住院時間，報告的1年和4年生存率分別為92%和88%[4，5]。本文比較PCI+MIVS與常規CABG+二尖瓣手術（MVS）的結果。

1?資料與方法

1.1?臨床資料：選取2013年6月1日至2018年7月1日在北京大學深圳醫院住院患者3358例中，伴有雙支血管CAD和中度至重度IMR的患者42例，接受PCI+MIVS 18例，CABG+MVS 24例。其中男29例，女13例，年齡55～80歲，平均（68.84±2.97）歲。有吸煙史17例，飲酒22例。其中37例明確有心肌梗死病史（心肌梗死時間大于1個月），血管病變支數（2.46±0.66）支。術前心功能（NYHA）lI級8例，Ⅲ級29例，Ⅳ級5例。二尖瓣中量反流20例，大量反流22例[根據二尖瓣反流面積占左心房的比率，分為少量（<20%）、中量（20%～40%）、大量（>40%）]。術前心律失常20例。主要合并疾病有高血壓病42例，糖尿病16例，高脂血癥35例，周圍血管疾病8例，慢性阻塞性肺病（COPD）5例。排除標準：（1）術前肝腎等其他器官功能衰竭;（2）既往接受心臟手術;（3）合并主動脈瓣手術。兩組患者的一般臨床特征，見表1。

1.2?方法：全部CABG+二尖瓣成形術后或置換術：常規氣管內插管后放經食管超聲心動探頭，取胸部正中切口，建立體外循環，灌注保護心肌。首先對擬行旁路血管移植的病變冠狀動脈的靶血管作旁路遠端吻合，左前降支均與左乳內動脈吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。二尖瓣成形術包括：瓣葉脫垂部切除、二尖瓣交界區瓣環成形、人工腱索、腱索轉移、后瓣葉擴大、雙孔二尖瓣成形等技術。PCI+MIVS組，先進行PCI手術，數天后再進行微創瓣膜手術。通過右側胸腔小切口和低半側胸骨正中切口兩種術式進行微創二尖瓣手術。建立動脈、靜脈通路。選擇上半胸骨正中切口的術式暴露術野。順灌心臟停搏可通過直接冠狀動脈插管或常規的逆行途徑或經頸靜脈途徑進行。打開二尖瓣進行二尖瓣手術。

1.3?統計學處理：所有統計分析均采用SPSS 21.0版統計軟件。計數資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料正態分布以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的變量用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果

在接受PCI+MIVS治療的18例患者中。PCI+MIVS組與CABG+MVS組在體外循環時間，主動脈阻斷時間，呼吸機輔助時間和輸注紅細胞單位，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩種手術方法的二尖瓣修復率，術后并發癥，住院總時間，30天死亡率和1年生存率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3?討論

IMR機制主要與MI后左心室重構有關，包括乳頭肌移位和小葉束縛，閉合力減小，環狀擴張[6]。因此，是功能性二尖瓣返流的一個子集，IMR的治療一直是爭議的問題，這是由于缺乏臨床數據和有力證據。疾病本身的獨特性使得最佳治療方法存爭議，心臟外科醫生在治療IMR可能會根據自己的臨床經驗做手術決定[7]。Jonathan等[8]采用回顧性分析方法研究42例具有雙支病變IMR的患者圍手術期死亡率均較高，分別為19%（CABG）和24%（CABG+MV），與使用歐洲預測的死亡率相比略有增加。因此無論哪種手術方式，手術風險都較高。

過去的一些研究顯示，雙支病變IMR的患者單獨選用CABG和二尖瓣修復聯合CABG術，會增加圍手術期死亡率[9]，因此Meng-lin等[10]推薦聯合方法手術治療IMR，建議擇手術風險較低的患者。然而最近研究發現，通過在CABG+MVS，圍手術期死亡率沒有增加[11，12]，從這個角度來看，合并雙支CAD和IMR患者也可以選擇聯合手術。本文通過分階段PCI治療，然后行MIVS與選用CABG+MVS進行臨床效果比較。本研究為IMR患者，一般基礎疾病較多，往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、周圍血管病、COPD等病史。接受CABG+MVS的患者手術風險較高，手術死亡率為4.1%～9.8%，主要并發癥發生率為7%～11.6%[13]。因此，對于IMR的患者先行PCI，然后再行MIVS的方法可以減少創傷降低手術風險。這種手術方式已被證明可以減少手術后心房顫動，傷口感染和輸血，加快術后恢復[14，15]。在本研究中，PCI+MIVS對比CABG+MVS手術時間縮短和術中出血量減少存在優勢，既往研究也有這樣結論[16]。