8例陣發性心房顫動患者行冷凍球囊導管消融術的護理體會

趙瑞芳 呂巧霞 徐春芳

[摘?要]?目的?總結陣發性心房顫動患者行冷凍球囊導管消融術的護理經驗。方法?回顧性分析本院行冷凍球囊導管消融術的8例陣發性心房顫動患者術前術后的護理方法，包括術前心理護理、術前常規檢查、術后一般護理、用藥護理、并發癥的觀察及護理、出院指導及隨訪等。結果?8例患者均成功行心房顫動冷凍球囊導管消融術，術中術后均無并發癥發生。其中6例消融即刻轉為竇性心律，2例肺靜脈電隔離后心房顫動未終止，予同步電復律后轉為竇性心律。術后3～5天好轉出院。3～6個月隨訪期間8例患者均無心房顫動、心房撲動、房性心動過速等房性心律失常事件發生。結論?冷凍球囊導管消融治療陣發性心房顫動安全有效，有針對性的護理措施可有效促進患者術后恢復、減少并發癥的發生，提高手術的安全性及療效。

[關鍵詞]?陣發性心房顫動;冷凍球囊導管消融術;護理

中圖分類號：R541.7+5

文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2019）02-0197-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.02.031

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，隨年齡增加，其患病率明顯上升，不僅嚴重影響患者生活質量甚至可危及生命[1]。冷凍球囊導管消融術是治療陣發性心房顫動的一項新技術，其原理是利用液態制冷劑（N20）釋放的超低溫使肺靜脈前庭局部心肌冷凝后變性壞死，從而阻斷左心房與肺靜脈間的電傳導。與傳統的心房顫動射頻消融術相比，冷凍球囊導管消融術具有操作簡單方便、手術時間短、臨床療效好、組織損傷程度小等優點，受到國內外學者的普遍關注和認同。我院為8例陣發性心房顫動患者進行了冷凍球囊導管消融術，取得了滿意的效果，現將護理體會報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料：選取2016年8月至2017年12月于我院行心房顫動冷凍球囊導管消融術的陣發性心房顫動患者8例，其中男4例，女4例，年齡55～77歲，平均（63.25±6.40）歲，其中合并高血壓、糖尿病及心功能不全2例，合并高血壓及糖尿病2例，合并冠心病1例，合并高血壓及腦梗死1例，合并高血壓及心功能不全1例，單純陣發性心房顫動1例。術前超聲心動圖顯示平均左室射血分數（LVEF）（64.88±3.26）%、平均左心房前后徑（LA）（40.63±2.83）mm;CHA2DS2-VASc評分（2.88±1.36）分。

1.2?手術方法：患者取平臥位，于左股靜脈穿刺，成功后置入10極冠狀竇電極到冠狀竇及右室電極，然后于右腹股溝處局部麻醉，并行股靜脈穿刺成功后，經右股靜脈鞘將8FSwartz鞘管送入右心房，行房間隔穿刺至左心房，行左右上肺靜脈造影，確定肺靜脈開口部位，置入Achive球囊及電極至左上、左下肺靜脈前庭，球囊充氣后再次行造影顯示無造影劑反流至左心房，提示球囊貼靠良好，左上、左下肺靜脈分別予-30℃至-50℃左右冷凍3～6min，同法行右上、右下肺靜脈冷凍消融，冷凍右肺靜脈同時將CS電極于上腔靜脈遠端以S1S1 1500ms至2000ms刺激，冷凍過程觀察膈肌跳躍無明顯減弱[2]，消融后各肺靜脈電位消失，再次檢查確認各肺靜脈電位消失，冷凍消融手術成功。

1.3?術前護理：

1.3.1?心理護理：心房顫動冷凍球囊消融術作為浙江紹興地區首次開展的一項心臟介入治療新技術，患者對該項技術缺乏全面的認識和了解，難免會產生緊張焦慮的心理。因此，術前必須積極做好心理護理。責任護士在全面評估患者的年齡、病史、文化程度之后，采用紙質資料、圖片、視頻資料、模型宣教等不同方式詳細地向患者講解心房顫動冷凍球囊導管消融術的發展歷史、手術原理、手術方法、術前術后注意事項、手術的優缺點、手術的療效及費用等，使患者了解冷凍球囊導管消融術是一項創傷小、并發癥少的心房顫動治療新技術，與傳統的心房顫動射頻消融術相比，冷凍球囊消融術具有手術時間短、操作簡單方便、術中痛苦小，術后并發癥少等優點，從而緩解患者緊張焦慮的心理，取得患者理解與配合。本組5例患者出現焦慮癥狀，經心理護理后緊張焦慮心理緩解。

1.3.2?術前準備：（1）術前常規檢查。（2）行心臟彩色超聲檢查，了解心臟大小及左心室射血分數（LVEF）。（3）行食管超聲心動圖檢查，確認左心房、左心耳內無血栓形成。（4）行心臟CTA檢查，了解肺靜脈位置、口徑、走形及形態等信息，便于手術操作[3]。（5）術前禁食禁飲6小時。（6）CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者規范行抗凝治療。

1.4?術后護理：

1.4.1?一般護理：心房顫動冷凍球囊導管消融術后患者均需轉入CCU監護病房，取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，予心電監護，嚴密觀察生命體征及病情變化，注意心率、心律、血壓、脈壓差的變化，及時詢問患者有無胸悶、心悸、出汗等不適，一旦發現異常，及時匯報處理。囑雙下肢制動，雙側腹股溝穿刺處予加壓包扎3小時，沙袋壓迫12小時，密切觀察穿刺處滲血及足背動脈搏動情況，24小時后如無出血可下床活動。加強術后宣教，告知患者術后2小時后可進食清淡易消化飲食，以半流質食物為主，3天后即可正常飲食，避免食用辛辣刺激及豆制品等易產氣的食物。

1.4.2?用藥護理：心房顫動冷凍球囊導管消融術后需繼續服用抗心律失常藥物和抗凝藥物，有效減慢心室率，預防血栓形成。常用抗心律失常藥物包括胺碘酮、普羅帕酮，一般服用1.5～3個月，以維持手術療效，告知患者服用胺碘酮期間需定期復查心電圖、甲狀腺功能。常用抗凝藥物包括華法林、新型口服抗凝藥物等，常規服用1～3個月，3個月后根據患者血栓栓塞危險程度，考慮是否需要終身抗凝。一般術后當天開始繼續服用抗凝藥物，服用華法林，需定期復查凝血功能，使國際標準化比值（INR）維持在2～3，服用新型口服抗凝藥物，需定期監測腎功能。術后為保護食管黏膜需靜脈滴注質子泵抑制劑3天，再改口服1個月。

1.4.3?并發癥的觀察及護理：心房顫動冷凍球囊導管消融術的手術并發癥有穿刺處出血血腫、動靜脈瘺、膈神經麻痹、肺靜脈狹窄、左心房食管瘺、心包填塞等。（1）穿刺處出血血腫：心房顫動冷凍球囊導管消融術前術后患者均需使用大量抗凝藥物，冷凍球囊導管較射頻消融導管鞘粗，術后患者過早活動等都增加了傷口出血的風險。因此術后應加強巡視，每2小時觀察穿刺處有無滲血、血腫，如有異常立即匯報醫生，必要時延長加壓包扎及沙袋壓迫時間。本組有1例患者撤除沙袋壓迫后有少量滲血，穿刺處有硬結形成，聽診無雜音，腹股溝B超檢查排除假性動脈瘤形成，予延長沙袋壓迫2小時后，滲血停止。（2）膈神經麻痹：膈神經麻痹是心房顫動冷凍球囊導管消融術的主要并發癥。膈神經的解剖位置靠近右肺靜脈，術中對右上肺靜脈、右下肺靜脈隔離時，容易造成膈神經麻痹，溫度下降越低越快發生率越高，術中術后要注意觀察患者有無呼吸困難、氣促、咳嗽、呃逆等表現，呼吸困難嚴重時可行CT檢查鑒別是否發生膈神經損傷，大多數患者能自行恢復。術者冷凍過程中持續上腔靜脈膈神經走形區起搏，同時利用X線影像或腹部跳動感實時監測膈神經是否受損，一旦發現膈肌運動減弱情況，及時停止冷凍，給予復溫，可有效預防膈神經麻痹。本組1例患者在消融右上肺靜脈持續時間至120s，冷凍球囊導管溫度降至-45℃時出現膈肌運動減弱，立即停止冷凍，給予復溫16min后膈肌運動恢復。（3）肺靜脈狹窄：術中冷凍球囊在肺靜脈內置入過深容易造成肺靜脈狹窄，應盡可能在肺靜脈前庭部消融，術中術后要注意觀察患者有無胸悶、氣急、呼吸困難、反復肺內感染且抗生素治療無效等肺靜脈狹窄表現[4]。懷疑肺靜脈狹窄的需及時行MRI或CT檢查。本組8例患者均未發生肺靜脈狹窄。（4）左心房食管瘺：冷凍球囊導管消融術中以冷凍球囊與肺靜脈口全程貼靠良好為前提，對食管損傷是一種全或無的方式，對不同部位的損傷程度難以調控。可通過術中監測食管溫度，術后使用質子泵抑制劑保護食管等措施來預防左房食管瘺的發生[5]。術后患者出現吞咽困難、疼痛、畏寒、持續發熱、神經系統異常，應行增強CT或MRI檢查，一旦發現，立即手術。本組8例患者均未發生左心房食管瘺。（5）心包填塞：術后患者出現胸悶、頭暈、出冷汗等癥狀，監護顯示心率血壓快速下降，脈壓差降低，應警惕急性心包填塞的發生，一旦發生，應立即匯報醫生，行床邊心包B超，確診心包填塞后應積極配合醫生及時給予心包切開或心包引流，密切觀察患者神志、心前區疼痛、引流液的顏色、性狀、量。本組8例患者均未發生心包填塞。

1.5?出院指導及隨訪：告知患者出院后仍需按醫囑服用抗凝藥物及抗心律失常藥物，發放華法林暖心尺，時刻提醒患者服用華法林期間應注意保持飲食結構的相對平衡，學會觀察皮膚、黏膜、痰液、尿液、大便有無出血情況[6]，定期監測凝血功能，使INR維持在2～3，如有異常及時就診。定期行動態心電圖、超聲心動圖檢查，心房顫動冷凍球囊導管消融術后3個月如仍有心房顫動、心房撲動或房速等房性心律失常發生，應立即復診，必要時再次消融。

2?結果

8例患者均成功行心房顫動冷凍球囊導管消融術，其中6例消融即刻轉為竇性心律，2例肺靜脈電隔離后心房顫動未終止，予同步電復律后轉為竇性心律。冷凍溫度-50℃～-34℃，冷凍時間180S～360S，術中術后均無并發癥發生。術后3～5天好轉出院。所有患者術后繼續服用乙胺碘呋酮或心律平片3～6個月，3～6個月隨訪期間8例患者均無心房顫動、心房撲動、房性心動過速等房性心律失常事件發生。

3?討論

心房顫動冷凍球囊導管消融術作為一項心房顫動治療的新技術，和射頻消融相比，具有操作穩定性高、消融效果好、心內膜損傷程度小、血栓形成風險小、術中麻醉劑用量少、疼痛輕微、手術時間短等諸多優點[7]，臨床應用安全有效，但同時對護理配合提出了更高的要求。本組8例陣發性心房顫動患者通過術前充分告知手術方法、術中配合事項及可能出現的不適，術后嚴密觀察生命體征及病情變化、有效預防并減少可能發生的并發癥，及時宣教抗凝及抗心律失常藥物的作用及副作用，定期做好出院指導及隨訪等術前術后的系統管理，均成功施行了冷凍球囊導管消融術，術后恢復良好。

綜上所述，冷凍球囊導管消融治療陣發性心房顫動手術安全有效，護理人員與時俱進，不斷學習新知識、新技術，積極做好術前準備、術后嚴密觀察病情變化，實施專業、有針對性的護理措施可有效促進患者術后恢復、減少并發癥的發生，提高手術的安全性及療效。

參考文獻

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[3]張麗榮，申倩，許萍.冷凍球囊導管消融術治療陣發性心房顫動患者的術前術后優質護理[J].實用醫技雜志，2017，24（8）：929-930.

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（收稿日期：2018-10-24）