具有乳頭狀核特點的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤伴BRAF基因突變1例報道

黃沛飛,郭 亮,蘇 暢,朱昭暉,王海濤,王貴民

(吉林大學第一醫院 甲狀腺外科,吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者，男，42歲。因體檢發現甲狀腺腫物4個月入院。?？撇轶w:甲狀腺及頸部淋巴結無異常。甲狀腺超聲：甲狀腺右葉中下部前側見一結節回聲，約9.0 mm×6.5 mm，邊界清，呈實質性略低回聲，形狀規則，內部回聲均勻，邊緣見粗大近環形鈣化回聲。見圖1。甲功檢查：TSH：1.24 uIU/ml；FT3：5.67 pmol/L；FT4：15.58 pmol/L；TG：6.16 ng/ml；A-Tg：13.57 IU/ml；A-TPO：11.69 IU/ml。肝、腎功能，離子未見異常。喉鏡、肺CT均未見異常。臨床診斷：甲狀腺腫物(性質待定)。建議行粗針穿刺活檢，明確診斷?；颊呒捌浼覍僖蛏鐣睦硪蛩?，強烈要求手術治療，拒絕行穿刺檢查。術前簽署手術知情同意書及授權書各一份，待術中冰凍切片病理決定下一步治療策略。行右側甲狀腺部分切除術。術中見甲狀腺右葉中部觸及一約1.0 cm×0.5 cm大小腫物，質硬韌，包膜尚完整。術中快速病理：右側甲狀腺腺瘤型結節伴鈣化。家屬要求保留余腺體。術后病理：甲狀腺非浸潤性具乳頭狀核特征的濾泡腫瘤(舊稱包裹性濾泡性甲狀腺乳頭狀癌)(2017 WHO)直徑0.9 cm，伴結節性甲狀腺腫及纖維化、鈣化。HE染色背景下表現為厚纖維膜包裹、似乳頭狀癌核生長特點，核增大、擁擠重疊，核型不規則，毛玻璃核。見圖2。符合“具有乳頭狀核特點的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤”的組織學診斷標準。見表1。診斷標準中細胞核評分主要依據：①核大小及形狀，表現為增大、重疊、擁擠，拉長；②核膜不規則：核型不規則、核溝、核內假包涵體；③染色質特點：透明伴邊集、毛玻璃樣核。以上3點若具備任何一點，即為“1分”，如不具備，則評分為“0分”，得分相加后即為總細胞核評分。術后行標本石蠟切片BRAF基因突變檢測，使用蝎形探針擴增阻滯突變系統(Scorpions amplification refractory mutation system,scorpions ARMS法)[1]，用中性福爾馬林固定的包埋蠟塊標本切取5-10 μm厚的切片5張，同時完成1張常規HE染色切片，并由病理科醫生讀片，鑒定目標細胞的存在。DNA提取采用QIAamp DNA FFPE 試劑盒，根據說明書提取基因組DNA。洗脫后的DNA經Nano-Drop核酸蛋白測定儀檢測其濃度及純度。加入DNA模板的量及反應條件均按試劑盒說明書要求，最終反應結果以ADx-BRAF突變檢測試劑盒提供的判讀標準確定標本BRAF基因突變狀態。檢測到本例BRAF基因突變。術后第6天患者恢復良好，拆線出院。患者術后隨訪7個月，頸部彩超提示甲狀腺術后改變，未見異常聲像改變。復查甲狀腺功能均正常。術后至今未行甲狀腺素替代及TSH抑制治療?；颊呶闯霈F明顯并發癥。

圖1 箭頭所示實質性略低回聲，邊緣鈣化 圖2具有乳頭狀核特點的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤；

A：核內假包涵體，核擁擠重疊(400HE)；B：無包膜浸潤(100HE)；C：毛玻璃樣核(200HE)D：厚纖維包膜包裹性生長(40HE)

表1 具有乳頭狀核特點的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤組織學診斷標準

注：a:厚、薄，或部分包膜，或與周圍狀腺組織有明顯界限 b:包括微濾泡、正常濾泡，或富于膠質的大濾泡結構 c:需對腫瘤包膜進行充分的鏡下檢查 d:高核分裂象活性定義為10個高倍鏡視野(400×)至少3個核分裂象

2 討論

甲狀腺癌是最常見的內分泌系統惡性腫瘤，其在全球范圍內的發病率呈逐年上升趨勢。2016年4月，Nikiforov YE等提出了“具有乳頭狀核特點的非浸潤性甲狀腺濾泡性腫瘤(NIFTP)”[2]，將其從癌的范圍移出，定義為交界性腫瘤。亞洲人群的發病率為1.6%，國內發病率為0.3%[3]，同時伴有BRAF基因V600X突變的報道非常罕見。Kyle C.Strickland 等提出通過細針穿刺檢查可以將NIFTP從經典的甲狀腺乳頭狀癌中區別開來以使臨床干預更加恰當，這既是可行的也是合理的[4]。還有人提出診斷NIFTP粗針穿刺的效果優于細針穿刺[5]。然而，這些方法對于診斷NIFTP的準確率仍不理想。需要嚴格遵循臨床病理標準，以減少漏診、誤診。其流行病學、臨床行為以及分子生物學特點的改變，值得深入研究。

除了如何實現術前診斷以外，手術術式的選擇是另一大難題。對于低風險的甲狀腺高分化惰性腫瘤，避免激進的外科干預，以減少患者心理和經濟上的負擔，降低術后并發癥的風險，這一理念已被廣泛認同。

從BRAF基因角度來說，BRAF基因突變是目前公認的甲狀腺乳頭狀癌最常見的突變類型。有研究表明BRAF基因突變是腫瘤生長和去分化的重要影響因子，其在甲狀腺乳頭狀癌組織中的異常表達，提示腫瘤局部淋巴結轉移、被膜侵犯、不理想的臨床預后及復發風險增加[6]。因此BRAF基因突變可以作為甲狀腺乳頭狀癌的患者預后有價值的預測指標，以使這類患者得到更加合理的臨床治療和更好的臨床管理[7,8]，即應行更加積極的診治方案和更加密切的術后隨訪。然而，國內外對于BRAF基因突變與NIFTP/PTC(甲狀腺乳頭狀癌)的臨床病理特征聯系的研究結論并不統一，二者之間的臨床相關性仍存在爭議。有研究顯示BRAF基因突變可導致腫瘤細胞的增殖和分化，在腫瘤早期的形成和發展中起作用，是腫瘤形成的始動因素，并不能用以評估及預測疾病的發展和預后[9]。包亮等[10]對252例伴有BRAF基因突變的PTC進行臨床病理分析，結果顯示單獨評估BRAF基因突變與PTC 臨床病理特征無相關性，BRAF基因尚不能成為PTC 的臨床診治工作及其預后評估的有效指標。

從已有的NIFTP術式參考和NIFTP的重新定義的角度來說，對于NIFTP這一新出現的診斷，其治療上提倡采取單純腫瘤切除的術式，避免了過度治療[11,12]，這一理念也得到了不少案例和術后隨訪結果的支持。NIFTP從癌癥的范圍內被剔除，定義為交界性腫瘤，提示其惡性度遠低于甲狀腺癌。有研究表明其極少發生淋巴結轉移和復發，預后良好[13]，本例7個月的隨訪結果支持此研究結論?；诖耍纠扇〉挠覀燃谞钕俨糠智谐男g式是足夠的，患者病情恢復迅速，未出現嚴重并發癥，獲益較大。然而，David N.Parente等在其隊列研究中發現有6%的NIFTP患者存在中央區淋巴結轉移甚至遠處轉移[14]，提示選擇單純腫瘤切除的術式時應該具體對待。綜上，存在兩個亟待解決的問題，一是需要闡明BRAF基因與NIFTP/PTC臨床病理特征的關聯性，二是針對NIFTP單純腫瘤切除術的有效性和NIFTP存在周邊淋巴結轉移的風險因素的研究。NIFTP的外科手術術式的選擇問題值得思考。一貫的單純腫瘤切除的選擇是否保守，對于存在BRAF基因突變的NIFTP患者，腺葉甚至淋巴結清掃的術式是否過度，還需要更多的案例和更長時間的隨訪來證明。

隨著甲狀腺腫瘤發病率的逐步升高以及診斷水平的不斷提高，NIFTP的群體也會逐步增加，術前診斷、合理診治必然是科研和臨床工作的努力方向。這些問題的解決，有助于制定個體化的精準治療方案，避免部分患者治療過度或治療不足，使患者利益最大化。