術后惡心嘔吐的風險因素及防治措施進展

吳征元 杜佳溪 劉堯

[摘要] 術后惡心嘔吐（PONV）是圍麻醉期最常見的影響患者恢復質量的并發癥。因此，了解PONV的風險因素并采取有效的防治措施具有重要的臨床意義。本文綜合了近年來國內外PONV的相關研究，全面系統地介紹PONV的影響因素、評分系統及防治措施。通過對相關風險因素的分析，在圍麻醉期積極進行聯合干預，降低PONV的發生率，減少患者痛苦，提高患者的滿意度。

[關鍵詞] 術后惡心嘔吐；風險因素；風險評估；預防

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（c）-0038-04

Risk factors of postoperative nausea and vomiting and progress in prevention and treatment

WU Zhengyuan1 DU Jiaxi1 LIU Yao1 SHEN Wen2▲

1.Key Laboratory of Anesthesiology， Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221004， China； 2.Department of Pain， Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Xuzhou 221002， China

[Abstract] Postoperative nausea and vomiting （PONV） are among the most frequent complications affecting the recovery of patients during anesthesia period. It is of great significance to recognize the risk factors of PONV and take effective prevention and treatment measures in clinic. This review summarizes native and foreign thinking and researches of PONV currently， and formulates the influence factors of PONV， different scoring systems and prevention measures. Perioperative risk factors should be analysed， and the combined interventions should be considered during anesthesia. Adopting these practices should serve as the best strategy to minize the incidence of PONV and improve patients′ satisfaction.

[Key words] Postoperative nausea and vomiting； Risk factors； Risk assessment； Prevention

隨著各種醫療技術的不斷發展與完善，已使外科手術相關的致死率大大降低。但術后惡心嘔吐（PONV）仍是麻醉及術后最常見的并發癥。雖然與術后其他并發癥如傷口感染、深部靜脈血栓等比較，PONV一般不危及患者生命，也不會轉為慢性疾病，但可增加患者的痛苦，延緩患者出院時間，加重經濟負擔。盡管隨著新的麻醉技術及止吐藥物的問世，PONV的發生率較前有所下降，但在未預防性應用止吐藥物的患者中，PONV的發生率約為30%，而對一些具有高危因素的患者，發生率甚至高達80%[1]。因此，麻醉醫生應在術前常規詢問患者病史，告知患者發生PONV的風險，根據個體情況及手術需要合理選擇麻醉藥物及麻醉技術，對于高危患者應采取聯合用藥等多模式防治方法，減少可避免的危險因素，最大程度地降低PONV發病率。目前PONV的發病機制尚未明確，但肯定由多種因素共同導致。本文總結了近年來關于PONV的相關風險因素及防治方法，簡要敘述一些應用于PONV的新藥物及新方法。

1 PONV的風險因素

1.1 患者因素

一般認為，成人的PONV發生率隨著年齡增加而降低，如與年齡≥50歲的患者比較，年齡<50歲的患者發生PONV的風險顯著增加[2]。PONV的國際指南[1]再次確定了與PONV相關的危險因素，其中女性為最強的PONV預測因素，隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動病史、年齡。

1.2 手術因素

手術因素包括手術時間及手術類型，PONV的風險隨著手術時間的增加而增大，尤其是持續3 h以上的手術，這可能與致吐性麻醉藥的大量積累有關[3]。手術類型是否為PONV的高危因素尚未明確，但Apfel等[4]認為將普外科手術作為參照組，膽囊切除術、婦科手術及腹腔鏡檢查有著較高的PONV發生率。

1.3 受麻醉醫師影響的風險因素

麻醉醫師控制下的相關因素影響PONV的發生及發展，這些因素包括術前用藥，術中用藥和術后管理。

1.3.1 術前用藥 咪達唑侖是一種短效苯二氮■類藥物，具有抗焦慮及順行遺忘作用，常被用作全身麻醉的誘導劑。Ahn等[5]證實在全身麻醉前預防性應用咪達唑侖，可以降低患者PONV的發生率。這可能是由于其緩解了患者術前緊張焦慮的狀態，抑制了胃酸分泌，延緩了胃排空。近期有2項薈萃分析[6-7]發現術前應用普瑞巴林能夠減輕術后的急性疼痛及降低PONV的發生率。

1.3.2 術中用藥 在與麻醉相關的因素中，應用揮發性麻醉藥為PONV最強的預測因素，隨后依次為麻醉時間、術后應用阿片類藥物及N2O[2]。各種吸入麻醉劑所引起的PONV發生率的差異尚未明確，導致這種結果的原因可能是試驗中混雜的危險因素太多（如性別、年齡及預防性應用止吐藥等），較難完全控制。

丙泊酚是一種烷基酚衍生物，已廣泛用于全身麻醉的短期誘導和長期維持。丙泊酚通過增強抑制性γ-氨基丁酸（γ-GABA）突觸的活性而發揮作用，除鎮靜催眠作用外，亞催眠劑量[1 mg/（kg·h）]的丙泊酚還可產生止吐作用。在腹腔鏡膽囊切除術中，連續輸注亞催眠劑量的丙泊酚可有效預防PONV的發生[8]。但由于丙泊酚的作用時間較短使其不太可能成為治療PONV的臨床一線用藥。

嗎啡等阿片類藥物誘發嘔吐的機制系直接作用于化學感受區的μ受體，反射性興奮嘔吐所致。通常認為阿片類藥物是PONV的高風險因素，但PONV的國際指南[1]指出，術中應用阿片類藥物與PONV的發生呈弱相關，并且與所使用的阿片類藥物種類無關。

非去極化神經肌肉阻滯劑是全身麻醉藥物的重要組成部分，值得注意的是，對于全麻術后殘留的肌松劑的拮抗已成為許多醫院的常規措施，其中使用最為廣泛的膽堿酯酶抑制劑為新斯的明。然而，其對胃腸道的毒蕈堿作用可能會導致PONV。薈萃分析表明高劑量新斯的明（>2.5 mg）與PONV增加相關，降低劑量可降低PONV風險[9]。

1.3.3 術后管理 術后疼痛被認為是PONV的危險因素，為獲得滿意的鎮痛效果，我們通常在圍術期采取多模式鎮痛。一般認為非甾體抗炎藥作為多模式鎮痛的一部分，其使用目的是為了減少術后應用阿片類藥物所帶來的不良反應（如惡心嘔吐），而Apfel等[10]發現對乙酰氨基酚的止吐效應是由于減輕了術后疼痛，從而降低PONV的發生率。目前認為患者自控鎮痛（PCA）可用于術后惡心嘔吐的管理。有研究[11]證實，在芬太尼PCA中聯用止吐藥物可減少惡心嘔吐的發生。

噪音、早期活動、強烈的光線會誘發或加重惡心和嘔吐的癥狀。許多術后嘔吐的患者是由于過早飲水，但Chauvin等[12]研究表明，4歲以下FLACC評分（嬰兒和兒童疼痛評估量表法）≥4分的兒童患者在術后早期口服液體可以減少阿片類藥物的用量和PONV發生率，且不會增加任何不良事件。

2 風險評分系統

目前已開發了數種評估系統用于評估成人發生PONV的風險，其中最受歡迎的評估系統是Apfel等[10]人歸納的簡化風險評分。這些風險因素分別為女性、PONV史或暈動史、非吸煙者以及術后應用阿片類藥物，當出現風險因素的個數為0、1、2、3、4時對應的PONV發生率分別為10%、21%、39%、61%、79%[13]。但成人的風險評估并不適用于兒童，于是Bourdaud等[14]創建了兒童的簡化評分，將分層年齡、PONV易感性、麻醉持續時間、高危手術和阿片類藥物劑量作為兒童PONV的特定危險因素。

3 PONV的防治措施

目前臨床上防治PONV主要且最有效的措施依舊是藥理學方法。一些專家曾建議對所有全身麻醉患者都預防性給予止吐藥，但由于止吐藥物存在罕見嚴重的并發癥，所以公開支持此觀點的文獻證據較少。下面就臨床常用的防治措施作一簡要概述。

5-HT3受體拮抗劑最初用于放療或化療后引起的惡心嘔吐，后廣泛用于PONV的預防和治療。與較老的止吐藥比較，5-HT3受體拮抗劑具有較輕的副作用，并且嚴重的不良事件相對較少。大多數關于5-HT3受體的研究都會涉及昂丹司瓊，與其他止吐藥物比較，昂丹司瓊是“黃金標準”。昂丹司瓊可用于預防或治療PONV，推薦劑量為4 mg，其抗嘔吐作用強于抗惡心作用[15]。帕洛諾司瓊作為第二代5-HT3受體拮抗劑，其半衰期為40 h，推薦劑量為0.075 mg。它具有更長的血漿半衰期及更強的受體結合能力，術前或術畢給藥無明顯差異[16]。而其他5-HT3受體拮抗劑的半衰期較短，通常于術畢給藥。5-HT3受體拮抗劑的副作用一般有頭痛、頭暈、肝酶增加以及便秘等。雖然認為其不良反應相對安全，但除帕洛諾司瓊外，其他5-HT3受體拮抗劑均影響QT間期[15]。

P物質是一種哺乳動物的速激肽。它可與腹部迷走神經、孤束核和腦極后區中NK1受體結合，誘發嘔吐。阿瑞匹坦是NK-1受體拮抗劑，半衰期為40 h，可阻斷P物質的致吐作用。近期的一項薈萃分析[17]發現，與昂丹司瓊比較，阿瑞匹坦具有更強的止吐作用。但目前阿瑞匹坦的臨床應用經驗有限且價格昂貴，尚未納入預防PONV的一線用藥。

地塞米松為預防PONV的常用藥物，目前其止吐機制尚未明確，常用劑量為4 mg，一般于麻醉誘導時給藥。近期的研究[18]發現較高劑量的地塞米松（8 mg）較安慰劑對照組可顯著減輕術后疼痛及降低PONV發生率。黃軼婷[19]認為在防治PONV上，地塞米松與昂丹司瓊聯合應用要明顯優于單獨使用昂丹司瓊。但目前就圍術期應用地塞米松的安全性尚無定論。

氟哌利多是丁酰苯類的代表藥物，其抗惡心作用大于抗嘔吐作用，推薦劑量為0.625～1.250 mg，通常于術畢給藥，療效與昂丹司瓊相當[20]。近期的一項薈萃分析[21]提示，在成人中預防性應用低劑量氟哌利多，仍有顯著的止吐功效，且副作用較小，主要有嗜睡、煩躁、焦慮以及錐體外系反應。雖然氟哌利多對QT間期有影響，但很少有文獻報道其與嚴重的心血管事件相關。

甲氧氯普胺（胃復安）是苯酰胺類的代表藥物，半衰期為35～45 min，通常于術畢給藥。胃復安可拮抗5-HT3及多巴胺受體，增加胃腸運動，促進胃的正向排空。胃復安劑量在40～50 mg時有止吐作用，可用于治療PONV，但錐體外系反應的發生率增加[22]。

針對預防失敗的患者，應該給予不同類別的止吐藥物。由于大多數止吐藥物的半衰期相對較短，在治療時，對于PONV發生前6 h以上的預防止吐藥物可重復給予，但在6 h內發生PONV，應使用不同種類的止吐藥或20 mg丙泊酚。如未預防性應用止吐藥，低劑量的5-HT3受體拮抗藥為中高危患者最初推薦藥物[15]。近期一項多中心隨機對照試驗證實，靜脈給予氨磺必利可用于治療術前未使用止吐藥的低危患者的PONV[23]。使用帕洛諾司瓊、阿瑞匹坦及透皮東莨菪堿等長效止吐藥物治療PONV的效果尚不清楚。因此，目前臨床上不建議用這些藥物治療PONV。

聯合止吐療法比單一治療更為有效，Wiesmann等[24]認為單一藥物治療可使PONV發生率降低20%～25%，兩種藥物聯合應用可使PONV發生率降低40%～45%，增加第三類藥物將導致總體發生率降低60%。目前最常見的組合是多巴胺拮抗劑或皮質類固醇（地塞米松）聯合5-HT3受體拮抗劑。

4 非藥理學方法

經典的藥物治療雖效果確切，但同時會帶來許多不良反應，如頭暈、便秘、肝酶異常甚至會導致血流動力學的不穩定。因此，許多非藥理學方法迅速發展起來。近期的一項薈萃分析[25]顯示，P6穴位刺激用于小兒扁桃體切除術后可顯著降低PONV發生率。其他方法或技術也取得了不同程度的成功，如經皮穴位電刺激、水合作用、生姜等。

5 出院后惡心嘔吐

隨著現代麻醉及臨床技術的不斷進步，使得門診手術在全世界范圍內流行起來。與住院手術比較，門診手術創傷小、恢復時間快，通常認為其惡心嘔吐發生率較低，但門診患者離開醫院后仍有可能發生PONV，并且因為患者無法及時獲取止吐藥物，故此時發生的PONV遠比PONV要痛苦及危險。Apfel等[2]在一項多中心前瞻性研究中發現，在接受預防性止吐藥治療的2170例門診患者中，出院后48 h內惡心嘔吐的發病率為37%，并且研究人員確定了PONV的5個獨立危險因素：①女性；②年齡<50歲；③PONV史；④麻醉后監測治療室（PACU）中使用阿片類藥物；⑤PACU中發生惡心。當存在0、1、2、3、4、5種風險因素時，PONV的發生率分別約為10%、20%、30%、50%、60%和80%。這種風險預測模型有助于確定哪些患者可能發展為PONV，從而針對風險大小給予合適的治療方案。

6 總結

PONV由患者、手術及麻醉等多種因素所致，目前臨床上無法消除PONV的發生，但可通過預防性給予止吐藥物，從而顯著降低其發病率，使患者獲得滿意的術后體驗。臨床上將風險評估與分層預防相結合，可進一步減少PONV發生率，同時也應采取降低基線風險的干預措施，包括：①應用局部麻醉代替全身麻醉；②優先使用丙泊酚輸注；③避免一氧化二氮；④避免揮發性麻醉劑；⑤圍術期阿片類藥物的最小化；⑥充足的水合作用。目前PONV預防和治療的執行力度不強，導致許多患者沒有從當前的醫療資源中獲益。因此，在繁忙的臨床環境中采用更為寬松的預防策略以及進行更加切實可行的風險評估可能是更好的選擇。

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（收稿日期：2018-07-31 本文編輯：封 華）