腸系膜CTA的影像學表現聯合血漿D-二聚體水平變化對缺血性腸病嚴重程度的診斷價值

王麗娜,柯巖美,宋吉慧,艾琦,徐紹武,王亮亮,王強

缺血性腸病(ischemic bowel disease，IBD)是一組異質性疾病，主要病因是結腸、小腸血液供給不足導致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，并最終由此引起一系列臨床表現[1]。IBD的常見臨床癥狀多為腹痛，伴有惡心、嘔吐及便血等，其特點是起病急，病情發展迅速，缺乏特異性臨床表現，早期診斷困難，預后常較差，且病死率較高[2]。因此，對于此病的發病原因及嚴重程度的診斷十分重要。目前，國內外對IBD報道較多的檢查主要集中于內鏡、CTA、介入造影[3-5]和實驗室檢查的D-二聚體、白細胞[6]等單方面，但對于利用IBD的CTA影像表現聯合血漿D-二聚體的變化研究，并對其嚴重程度的診斷研究缺乏相關報道。現將我院收集2015年1月至2016年12月間的臨床疑似為IBD的48例患者的資料進行回顧性分析，評估腸系膜CTA影像表現聯合血漿D-二聚體水平變化在IBD嚴重程度的診斷價值，旨在為臨床早期診斷及治療IBD提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2016年12月本院就診的IBD的患者共48例，其中男26例，女22例，年齡23～82歲，平均(68.4±13.2)歲，均行腸系膜CTA掃描及血漿D-二聚體檢查，并均經腸鏡檢查或手術確診。患者臨床主訴均以腹痛就診，其中合并腹瀉20例，黏液血便14例，惡心嘔吐36例，不全腸梗阻2例。患者中38例有基礎疾病，其中高血壓26例，冠心病12例，糖尿病9例，直腸癌術后3例，腹主動脈支架術后2例，心臟瓣膜置換術后1例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT掃描 采用德國西門子128層螺旋CT機，進行全腹部平掃及CT血管成像(CT angiography，CTA)掃描，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，層厚5 mm，重建層厚1.25 mm、層間距1.25 mm，螺距0.16～0.2，矩陣512×512。患者取仰臥位，掃描范圍為自膈頂至恥骨聯合，先行CT平掃，然后采用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑優維顯注射液(300 mgl/mL)，流速3.5 mL/s，劑量75～100 mL進行增強掃描。將獲得的平掃及增強后圖像傳至Syngovia工作站進行動脈期腸系膜動脈成像后處理。

1.2.2 血漿D-二聚體測量方法 所有患者入院時抽取靜脈血3 mL，送至本醫院檢驗科檢測，部分患者經治療后進行復查。

1.2.3 圖像評價 由兩位有經驗的放射科醫師共同對所獲得的CT原始和重建圖像進行回顧性讀片，運用多平面重組(multiple planar reconstruction,MPR)、曲面重建(curved planar reformation,CPR)、容積成像(volume rendering,VR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等多種后處理軟件結合橫斷面CT圖像進行分析和評價。主要觀察腸系膜血管的形態、走形及分布，觀察血栓的位置和范圍，觀察受累腸管的厚度、密度及增強后的強化程度，腸壁及門脈積氣，腸系膜水腫積液，腹水等影像學表現。

1.2.4 IBD的腸系膜CTA表現分類 包括直接征象和間接征象。直接征象包括腸系膜血栓和腸系膜動脈硬化；間接征象包括腸壁厚度的改變、腸管密度的改變、腸壁強化程度的改變、腸壁內積氣及門靜脈積氣及腸系膜水腫積液，腹水等其它征象。

1.2.5 判斷標準 腸壁厚度的改變，正常情況下小腸腸壁的壁厚>3 mm，缺血時腸壁厚度可增厚或變薄。可逆性腸缺血時腸壁增厚，不可逆性腸缺血時腸壁變薄。結腸腸壁的厚度>5 mm時可以診斷為腸壁增厚[7]。腸管密度的改變，以正常腸壁為參考[8]。腸壁強化程度的改變，增強后腸壁≥靜脈的CT值顯著強化[8]。腸壁內積氣及門靜脈積氣，表現為腸壁或門脈內孤立的氣泡影或帶狀氣體影，是不可逆性腸缺血的一個標志診斷，對壞死腸管的診斷有重要價值[9]。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 IBD的腸系膜CTA的直接征象及血漿D-二聚體相關水平的比較

腸系膜動脈血栓在CTA顯示為腸系膜血管內的充盈缺損征象(14例)，D-二聚體均值為(3 795±932) μg/L，腸系膜動脈血管硬化性狹窄在CTA上顯示為相應血管的管壁軟硬斑塊形成(30例)，本組CTA顯示陽性率為83%，血漿D-二聚體均值為(1 487±870) μg/L。兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1，圖1。

圖1IBD的腸系膜CTA的直接征象 1A:VR成像顯示SMA中遠段栓塞;1B:MIP成像顯示SMA中遠段栓塞

2.2 IBD的腸系膜CTA的間接征象及血漿D-二聚體相關水平比較

腸壁增厚22例，變薄13例，血漿D-二聚體均值分別為(1 632±948) μg/L和(5 088±848) μg/L，兩組間差異有統計學意義(P<0.05),見圖2A、2B。腸壁充血或出血時密度增高14例，腸水腫時腸管密度減低21例，血漿D-二聚體均值分別為(1 896±798) μg/L和(1 741±881) μg/L。兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見圖2A、2E。腸系膜充血時腸壁明顯強化14例，當腸壁血流灌注減低或中斷時腸壁強化減弱或不強化13例，血漿D-二聚體均值分別為(1 690±986) μg/L和(5 254±1 033) μg/L，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)，見圖2C、2D。腸壁內積氣及門靜脈積氣12例，其血漿D-二聚體均值為(6 090±551) μg/L,見圖2F。腸系膜水腫積液或腹水等20例，表現腸系膜密度均勻增高，腹腔積液征象，血漿D-二聚體均值為(2 237±642) μg/L,見圖2E。

表1 IBD腸系膜CTA的影像學征象與血漿D-二聚體水平相關指標比較

3 討論

IBD屬于消化內科疾病的一種，該病在20世紀60年代首次被提出[10]，腸管的血液供應來自于腹腔干動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈，各動脈之間通過邊緣動脈弓形成廣泛的吻合。當腸系膜血流量銳減，腸道接受的氧和血流不能滿足正常動能和代謝的需要時引起IBD[11]。腸缺血根據病理分為三期；一期為可逆性結腸炎，表現為局限在粘膜層的壞死、腐蝕和潰瘍樣變，可自愈。二期腸壁損害達粘膜下層和肌層，可出現局部纖維性狹窄。三期全層腸壁結構的壞死，死亡率高，必須及時手術治療[12]。王豪杰等[13]研究認為，IBD的治療需要結合腸系膜的CTA影像特點進行。而準確判斷缺血腸管的范圍和腸管是否具有活力，是決定術式和切除范圍以及影響病人預后的重要指標[14]。近年來，隨著生活方式的改變和社會人口老齡化加劇，IBD的發病率呈逐年上升高趨勢[15]。警惕IBD的可能性，明確IBD的嚴重程度，做到早期診斷和對癥治療具有重要意義。

血漿D-二聚體是已交聯纖維蛋白的降解產物，其生成或增高反映了凝血和纖溶系統的激活，其血漿中水平可代表體內酶活性及纖維蛋白生成情況，可作為體內血栓形成的指標之一[16]。已有相關文獻證實，血漿D-二聚體水平可作為診斷IBD的手段之一[17]。本研究對IBD患者的腸系膜CTA影像學特點進行了分析，結果顯示，CTA上顯示的直接征象上為腸系膜血管出現充盈缺損及動脈硬化所導致的的管腔狹窄征象，間接征象為出現腸壁厚度的改變、腸壁密度的改變，腸壁強化程度的改變、腸壁或門脈積氣及腸系膜水腫積液、腹水等其它征象。這可能是因為多層螺旋CT的圖像重建可以從不同角度觀察病變，其中MPR可以冠狀位、矢狀位等多平面顯示腸系膜血管正常解剖及病變，且對腸系膜血管的狹窄病變、血管壁光滑、血栓的診斷更有價值。MIP對腸系膜血管的分支顯示有效。VR可通過顏色差異顯示密度不同的組織和臟器，有利于顯示腸系膜血管與周圍組織的三圍立體關系，并且有利于顯示分支血管[18]。筆者認為，可以將多層螺旋CT及其后處理技術作為臨床對急腹癥IBD診斷的首選方法，可能具有較高的診斷價值[14]。

圖2IBD的腸系膜CTA的間接征象 2A:顯示腸管管壁增厚，密度減低; 2B:顯示腸管管壁變薄，腸腔擴張積氣;2C:CT增強掃描顯示腸壁強化程度減低; 2D:CT增強掃描顯示腸壁強化程度增高;2E:顯示局部腸管管壁密度增高; 2F:顯示腸壁下小氣泡影

國內曹春宇[16]等人研究認為，聯合應用血漿D-二聚體檢測和螺旋CT血管造影診斷IBD具有較高的靈敏度和特異度。本研究進一步分析了多層螺旋CT及后處理技術所顯示的IBD患者的不同影像表現與血漿D-二聚體水平。結果表明，腸系膜CTA影像的直接征象中顯示，腸系膜有動脈血栓的患者，其血漿D-二聚體水平顯著高于腸系膜有動脈血管硬化性狹窄的患者，即當腸系膜血管內出現充盈缺損征象時體內有血栓形成及溶解，其血漿D-二聚體水平將明顯升高。而在間接征象中，血漿D-二聚體水平與腸壁厚度及強化程度顯著有關，表現為腸壁變薄或強化程度減弱時血漿D-二聚體的均值都高于5000μg/L；而腸壁變厚或強化程度增強時血漿D-二聚體均值約為1500μg/L。但腸壁密度變化并不影響血漿D-二聚體水平。可能是因為腸壁的厚度及強化程度變化是不可逆性的，而腸壁密度的改變具有可逆性[19]。劉玉峰[20]等的研究也證實血漿D-二聚體對判斷缺血性結腸炎病情嚴重程度有較好的早期診斷價值，與本研究結果相似。

筆者建議，對于臨床可疑IBD患者，在排除其他引起血漿D-二聚體值升高的基礎疾病后，當血漿D-二聚體值達到5000 μg/L時，應及早進行CTA檢查。當發現腸系膜動脈內血栓、腸壁變薄、強化程度減弱、腸壁內積氣等不可逆性腸缺血表現時，建議盡早制定有效的外科手術方案。而當血漿D-二聚體均值為1500 μg/L左右時，腸系膜CTA的影像學表現上出現腸壁變厚、強化程度增強、腸壁密度增高或減弱，腸系膜水腫、腹水等可逆性表現時，建議臨床進行內科保守治療，但應密切監察患者的血漿D-二聚體的變化及臨床表現。不

綜上所述，腸系膜CTA的影像表現聯合血漿D-二聚體的水平改變可以有效的判斷IBD的嚴重程度，為臨床早期診斷及治療提供科學依據。