腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染的特點及危險因素探討

王世旭,向春華

結直腸癌是消化道中常見的惡性腫瘤，隨著人們生活方式的改變，結直腸癌的發病率呈逐年上升和年輕化趨勢[1]。臨床上早期結直腸癌首選外科手術治療[2]。腹腔鏡治療具有創傷小、出血量少、恢復好、住院時間短、術后生活質量高等多個優點[3-4]，其在腫瘤手術中得到越來越多的外科醫生和患者的認可，并成為早期直腸癌治療的常用手術方式。但是其仍然是一種侵入性操作，同樣也會引起與其他手術方式類似的并發癥[5]。多項研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥包括腹腔膿腫、切口感染、肺部感染、下尿路感染、導管相關感染等，其中肺部感染為腹腔鏡直腸癌根治術后常見的并發癥。國內外關于腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥的危險因素研究較多[6-8]，而鮮有單獨關于肺部感染的研究的報道。本文回顧性分析兩院2013年5月至2018年11月245例行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料，總結患者術后并發肺部感染的特點和危險因素，為臨床上預防術后并發肺部感染提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經兩院醫學倫理委員會批準，回顧性分析兩院2013年5月至2018年11月572例行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料。其中男350例，女222例，年齡45～58歲，平均(51.34±4.87)歲，腫瘤大小1.8～5.2 cm，平均(3.4±1.5)cm，病理類型：低分化腺癌130例，中分化腺癌295例，高分化腺癌147例，合并肺部疾病患者152例。符合《中國結直腸癌診療規范(2017年版)》中直腸癌TNM分期判斷標準[9]，其中Ⅰ期147例，Ⅱ期247例，Ⅲ期178例。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①術前經組織病理學確診的直腸癌患者；②胸部、上腹部CT 和盆腔MRI等檢查確認無遠處轉移；③ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；④患者無嚴重的器質性病變，并能夠耐受手術；⑤患者同意接受腹腔鏡直腸癌根治術,且術后病理證實為R0切除；⑥患者術前未合并肺部感染。

1.2.2 排除標準 ①多發癌、腹部組織嚴重粘連、遠處轉移等不適合根治術；②嚴重的心腦血管、肝腎疾病、凝血功能障礙等手術禁忌癥；③妊娠期、哺乳期婦女等。

1.3 手術方法

患者均在氣管插管全麻醉下，由兩院有經驗的醫師根據腹腔鏡直腸癌根治術的要求進行全直腸系膜切除術，關鍵步驟如下：患者行全麻，取截石位、頭低腳高15～30°，常規置入腹腔鏡，探查解剖并離斷血管，分離并解剖腸系膜下靜脈和動脈，并對血管根部的淋巴結進行清掃，離斷腸系膜或直腸動脈及其伴行靜脈，游離直腸系膜和乙狀結腸，用超聲刀銳性對盆壁筋膜和深筋膜之間的間隙進行分離，解剖并保留盆腔的自主神經，分離前列腺、精囊腺和直腸前壁后切斷兩側韌帶，直腸游離至盆底直腸裂孔處，距腫瘤下緣約2～5 cm處離斷直腸后完成縫合(操作圖片見圖1、2)。

圖1 切開Toldt’s間隙

圖2 游離直腸系膜

1.4 觀察指標

收集記錄患者術后并發肺部感染的情況。同時參考國內外類似的研究和文獻，收集可能相關的指標，包括性別、年齡、體質量指數(BMI)、TNM分期、手術時間、中轉手術、術中出血量、合并肺部疾病、吸煙史等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染的相關因素分析

572例患者行腹腔鏡直腸癌根治術后，發生肺部感染60例，以革蘭氏陰性菌為主(革蘭氏陰性菌52例，革蘭氏陽性8例)。通過單因素分析發現，腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染影響因素有年齡、體質量指數(BMI)、手術時間、中轉手術、合并肺部疾病、吸煙史等，而與性別、TNM分期、術中出血量等因素無關，見表1。

表1 腹腔鏡直腸癌術后并發肺部感染的相關因素分析 [n(%)]

2.2 腹腔鏡直腸癌術后并發肺部感染的多因素分析

將單因素分析中有差異的項目納入多因素Logistic回歸模型，結果顯示年齡≥60歲、手術時間>180 min、合并肺部疾病、吸煙史>10年是腹腔鏡直腸癌術后并發肺部感染獨立危險因素，見表2。

表2 腹腔鏡直腸癌術后并發肺部感染的多因素分析

3 討論

根治術對于直腸癌的早期治療至關重要，盡管現有的研究無法充足證明腹腔鏡直腸癌根治術能夠代替直腸癌開腹手術，但大量的臨床數據表明腹腔鏡手術在出血量、術后恢復狀況、住院時間、術后生活質量等多個方面較開胸手術具有明顯的優勢，但同樣面臨著各種并發癥發生的困擾和問題，術后肺部并發癥(POP)是腹腔鏡手術術后并發癥的一個重要方面,主要包含肺部感染、支氣管痙攣、肺部栓塞、呼吸衰竭、肺不張等，其他并發癥如遷移時日或者臨床處理不當，也可發展為肺部感染[10-11]。本研究中的肺部感染的發生率高達10.49%，高于類似的相關報道[12-13]的發生率，其原因可能是與樣本量有限、病種單一等多個因素相關。

術后并發肺部感染不僅影響術后的療效，同時也增加了患者的醫療費用和痛苦[14-15]。高齡是腹腔鏡直腸癌根治術并發肺部感染的危險因素之一，其原因可能與老年患者的生理變化相關，老年患者呼吸肌力量不足，降低其深呼吸和咳嗽的能力，導致痰液清除功能減弱，痰液滯留[16-18]。同時腹部手術多為臥位，降低了功能殘氣量，提早關閉氣道，導致肺不張的發生，進而并發肺部感染。本研究結果表明，年齡超過60歲為腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染的一個獨立危險因素(OR=10.615)，提示高齡因素與腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染密切有關。

謝琴等[19]研究報道，長期吸煙史與食管癌患者術后并發肺部感染密切相關，因此本研究將吸煙史因素納入分析，超過31%患者的吸煙史>10年，吸煙史>10年為術后并發肺部感染的獨立危險因素之一，與先前報道相符。

尹先哲[20]研究發現，食管癌患者術前合并慢性阻塞性肺疾病疾病會增加術后肺部感染的幾率，患者術前合并肺部疾病，以慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫者常見，由于患者呼吸代償和儲備能力不良，同時手術創傷和術后創口疼痛會延遲患者下床時間，以上多種因素可導致并發肺部感染的發病率升高。本研究結果顯示，26.57%的患者術前合并肺部疾病，經多因素Logsitic回歸分析結果顯示，合并肺部疾病是腹腔鏡直腸癌根治術并發肺部感染的非常重要因素之一(OR=13.463)。

手術時間長短與腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染是否存在相關性一直存在爭議[21]，大多數學者認為手術時間越長，更加容易造成呼吸系統功能受限，增加肺部感染的機會[22]。既往的研究表明，手術時間>180 min是術后引發肺部感染的重要危險因素，關于手術時間的臨界值則還需要大樣本的研究論證。本研究單因素分析顯示手術時間>180 min 是術后并發肺部感染的危險因素，且 Logistic 回歸分析進一步確認手術時間>180 min是腹腔鏡直腸癌術后并發肺部感染的獨立危險因素，提示我們在發揮腹腔鏡微創優勢的同時盡可能的縮短手術時間，進而降低術后并發肺部感染的概率。由于本研究的樣本量有限，研究結果可能存在一定的偏倚，腹腔鏡直腸癌術后并發肺部感染是否還存在其他危險因素，還需要進一步大樣本研究。

綜上所述，年齡、手術時間、合并肺部疾病、吸煙為腹腔鏡直腸癌根治術后并發肺部感染的獨立影響因素，在臨床操作中需關注以上因素，減少術后肺部感染的發生。