1例潰瘍性結腸炎合并艱難梭茵感染的診療

王斯琪,王浦,陳燁

作者單位：510515 南方醫科大學南方醫院消化內科∥廣東省南方消化疾病研究所

1 病情介紹

患者何某，女，44歲，因“反復腹痛,排黏液血便3年”，于2018年10月就診于南方醫院消化內科。患者2015年2月起反復出現臍周隱痛，黏液血便，排稀爛或水樣便，6～8次/d，外出就餐后明顯。多次在外院就診，腸鏡檢查見直腸、乙狀結腸多發潰瘍，活檢病理提示“黏膜慢性炎癥”。患者有肺結核病史，考慮“腸結核”可能性大，予“異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺”四聯抗結核治療9個月，病情未見明顯好轉。排除細菌、真菌感染，以及寄生蟲、自身免疫性疾病等，考慮“潰瘍性結腸炎可能性大”，予調節腸道菌群，腸黏膜營養，美沙拉嗪口服及灌腸，無明顯好轉。2018年6月外院予口服“強的松(1 mg/kg)”治療，病情好轉，但外出就餐后病情反復。患者既往有“類風濕性關節炎”病史，家族成員中無類似疾病患者。

2 診斷經過

患者入院時間歇性臍周隱痛，稀爛便，5～8次/d，偶有暗紅色粘液血便，無便后滴血，無發熱等不適。體查：全腹部輕壓痛，臍周明顯，無反跳痛。檢驗檢查：白細胞WBC 8.2×109/L，中性粒細胞NEU5.7×109/L,血紅蛋白濃度HGB 102 g/L，糞便隱血OB陽性，菌群分析示Ⅱ度菌群失調，余轉氨酶、膽紅素、血尿素氮、肌酐、血清轉鐵蛋白、離子六項等未見明顯異常。心電圖提示竇性心律。胸部平片未見異常。腹部立位片未見腸梗阻。腹部CT提示直腸、乙狀結腸壁增厚。患者無結腸鏡檢查禁忌，完善腸道準備，再次予結腸鏡檢查，發現 “直腸、乙狀結腸多發表淺潰瘍”，活檢病理提示“符合潰瘍性結腸炎”。

予該患者類克(5 mg/kg)治療4次，患者腹痛及黏液血便好轉不明顯，再次復查腸鏡見直腸及乙狀結腸腸黏膜充血，黏膜質脆，多發糜爛，乙狀結腸多發離散、淡黃色斑塊狀偽膜(圖1A)。活檢病理示黏膜隱窩上皮分泌亢進，大量黏液充塞隱窩腔，伴多量中性粒細胞浸潤(圖1B)。另取新鮮黏膜標本(接觸空氣小于30 s)由厭氧容器運送至實驗室，于30 min內接種于艱難梭菌選擇培養基CCFA(環絲氨酸、頭孢西丁、果糖和蛋白質瓊脂組成)，并于37 ℃厭氧環境培養48 h，培養基表面密布灰白色有馬糞味菌落(圖1C)，紫外線照射有熒光，光學顯微鏡下見典型革蘭氏陽性桿菌(圖1D)。挑選單一菌落以API20A生化鑒定，確定其為艱難梭菌。

圖1黏膜活檢病理及艱難梭菌培養結果 A：乙狀結腸腸黏膜充血，質脆，多發糜爛，可見多個離散斑塊狀淡黃色偽膜；B：活檢病理示乙狀結腸黏膜固有層中性粒細胞浸潤，黏膜表面有膿性分泌物；C：37 ℃厭氧環境培養48 h,CCFA培養基表面密布灰白色有馬糞味菌落；D：顯微鏡下見革蘭氏染色陽性棒狀桿菌(革蘭染色×100)

對上述分離的艱難梭菌菌株進行毒素檢測(PCR技術)，結果示A、B 毒素均為陽性[1-2]。(圖 2)

圖2艱難梭菌A、B毒素基因(tcdA、tcdB)PCR 擴增后瓊脂糖凝膠電泳結果 M：marker，1 000 bp；TcdA：546 bp；tcdB：204 bp

進一步對上述A、B毒素均為陽性的艱難梭菌檢測其二元毒素，結果示cdtA、cdtB陽性(圖 3A)[3]。Ribotyping證實該菌株為 B1/NAP1/027型菌株(圖 3B)[4]。

提取上述臨床分離的B1/NAP1/027型菌株tcdC基因測序，證實存在nt117基因位點缺失[5]。(圖 4)

圖3艱難梭菌二元毒素鑒定及核糖體分型 A：二元毒素cdtA、cdtB陽性； B：Rotyping示核糖體分型為B1/NAP1/027型菌株

圖4毒素調控tcdC基因測序 與標準菌株相比，tcdC基因測序提示nt117位點缺失一個堿基

收集該患者新鮮腹瀉糞便標本，經Genexpert檢測出糞便中含有B1/NAP1/027型菌株[6](圖 5)。

以BALB/c、KM及C57BL/6小鼠為對象，予慶大霉素、甲硝唑、多粘菌素、萬古霉素、卡那霉素混合抗生素溶液連續灌胃9 d+克林霉素腹腔注射做預處理，24 h后予上述臨床分離的1010CFU/mL B1/NAP1/027菌株混懸液灌胃[7]。三組小鼠腹瀉癥狀及體重下降明顯(圖6A-C)。取小鼠腹瀉糞便涂片，均可見革蘭氏染色陽性棒狀桿菌，少數可見芽孢(圖6D-F)。三組小鼠腸黏膜病理均提示發生腸道炎癥，以BALB/c小鼠腸道炎癥重、評分高(圖7)。

新鮮小鼠糞便接種CCFA培養基，培養并分離艱難梭菌菌株，按上述方法進行菌株鑒定及毒素分析，最終確定腹瀉小鼠糞便培養細菌核型與臨床分離菌株一致，證實臨床分離B1/NAP1/027菌株具有感染侵襲能力(圖 8)。

圖5患者糞便Genexpert檢測 二元毒素陽性以及tcdC基因于nt117堿基有缺失。 A：B1/ NAP1/027菌株；B：標準菌株 VPI10463；C：陰性對照(不產毒艱難梭菌)

最終診斷：潰瘍性結腸炎(活動期) 偽膜性腸炎。

3 治療

目前尚缺乏潰瘍性結腸炎(ucerative colitis，UC)合并艱難梭菌感染(ClostridiumdifficileInfection，CDI)(UC-CDI)治療相關循證醫學證據，更多的是依靠專家的建議及臨床經驗。UC-CDI可分為輕、中、重度及嚴重并發癥四個等級。輕度、中度初治推薦甲硝唑，重度口服萬古霉素治療。有嚴重并發癥患者推薦萬古霉素聯合靜脈使用甲硝唑或外科干預[8](表1)。

該患者內鏡下可見偽膜，考慮艱難梭菌感染(初發，重度)，予萬古霉素125 mg，po，qid，連續服用14 d，并繼續完成剩余2次類克治療(一個療程6次)后復查腸鏡，提示直腸、乙狀結腸輕度腫脹，散在糜爛，未見偽膜。3個月后復查腸鏡，腸黏膜完全愈合(圖 9)。目前已隨訪半年，未見CDI復發。

圖6臨床分離菌株小鼠CDI造模 BALB/c、KM及C57BL/6造模后均出現濕尾，糞便圖片顯示革蘭氏染色陽性桿菌，部分有芽孢

4 小結

艱難梭菌是臨床最常見的機會致病菌，是抗生素相關性腸炎最主要的病原菌，幾乎所有偽膜性腸炎均由CDI引起。近年來隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，全球范圍內CDI發生率不斷升高[9],并且由于其tcdC基因nt 117位點缺失，出現了B1/NAP1/027等高致病菌株，產毒素能力增強，持續作用時間延長，導致患者病死率及復發率升高，并引起多次爆發流行，造成極大的人力、財力損失[9-10]。此次在我國大陸臨床潰瘍性結腸炎分離出B1/NAP1/027型高致病菌株，提示我國將來可能有CDI暴發流行，一旦該高毒力菌株廣泛流行傳播，患者病情將大大加重，加上UC-CDI本身具有遷延不愈，反復發作等特點，將可能帶來極大的臨床壓力及醫療支出[11]。

圖7病理提示CDI造模小鼠出現腸道炎癥 BALB/c小鼠腸道炎癥重、評分高

圖8CDI造模小鼠糞便艱難梭菌核糖體分型 1為臨床分離菌株，2、3、4為隨機選擇腹瀉C57BL/6小鼠糞便培養菌，5、6、7為隨機選擇腹瀉BALB/c小鼠糞便培養菌，8、9、10為隨機選擇腹瀉KM小鼠糞便培養菌，11為空白對照，可見其核型一致

UC是CDI的獨立危險因素[12]。國內外研究顯示，世界范圍內UC患者CDI呈增加趨勢[13]。UC患者感染艱難梭菌后，通常病情加重，住院時間延長[14-15]。但活動期UC與CDI臨床表現及實驗室檢查結果相似，容易漏診，耽誤患者病情，因此應重視UC合并CDI的診治[16]。推薦以下UC患者應常規檢測艱難梭菌：①所有活動期UC住院患者；②緩解期UC患者出現腹瀉，或近期有危險因素暴露(如與CDI患者接觸、胃腸手術、管飼、腸道準備)；③有嚴重結腸炎，無細菌學證據，需要經驗性CDI治療的UC患者；④結腸切除造口術后出現CDI癥狀者；⑤老年人群、免疫力低下、糖尿病、腎功能衰竭、營養不良等患者。

表1 UC-CDI治療策略

ALB：Albumin；WBC：White blood cell； ICU：Intensive Care Unit

圖9 3月后復查腸鏡示腸黏膜恢復正常

內鏡不僅可輔助診斷偽膜性腸炎，還可取黏膜標本進行艱難梭菌厭氧培養和生化、毒素鑒定，毒力測試，進一步為臨床治療提供參考。本例患者長期腹痛、腹瀉，曾以腸結核病抗結核治療1年，效果不明顯。其后以UC予美沙拉嗪口服及灌腸治療，效果仍不明顯，改強的松治療后病情有好轉，但常反復。本次復發入我院后予類克治療4次后腹痛、腹瀉改善不理想，遂再次復查腸鏡，可見直腸、乙狀結腸多發斑塊狀偽膜，取黏膜標本厭氧培養出產毒艱難梭菌。患者考慮UC合并CDI，CDI分級為初發，重度，予萬古霉素治療，效果明顯。

根據《中國成人炎癥性腸病合并艱難梭菌感染處理專家共識》，UC感染艱難梭菌后，采用糖皮質激素[17]、免疫抑制劑(甲氨蝶呤，硫唑嘌呤等)，以及類克等生物制劑控制合并CDI的活動期UC炎性反應是必要的，但其治療時機、劑量、是否需合并使用抗生素，以及對CDI引起的結腸炎的安全性仍有爭議[9,18]。此外，部分研究認為類克是UC患者CDI復發的危險因素[19]，因此需要進一步研究以確定其治療的最佳時機及劑量，減少復發[20]。該患者治療CDI同時，繼續予類克控制腸道炎癥，取得良好效果。