經皮穿刺抽液置管引流治療重癥急性胰腺炎局部并發癥

陳楚流，陳偉生，鐘楚揚，吳紉，黃偉鵬

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)約占急性胰腺炎的30%，病情極兇險，臨床癥狀表現復雜，并發癥多且病死率極高[1]。SAP的局部并發癥主要有急性液體積聚、無菌性胰腺壞死、感染性胰腺壞死、包裹性壞死感染、急性胰腺假性囊腫、胰腺膿腫等[2]。SAP患者的體內炎癥反應活躍，致使患者出現多臟器功能不全或者衰竭(MODS)，影響SAP患者的預后，局部并發癥促使患者機體內炎癥反應加劇[3-4]。因此，對于SAP患者及時治療其局部并發癥就顯得尤為重要。本文通過分析經皮穿刺抽液置管引流治療SAP局部并發癥的臨床療效，為臨床工作提供治療選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2018年7月本院收治的48例SAP局部并發癥患者作為研究對象。納入標準：符合SAP的診斷標準，合并一種或者多種局部并發癥，APACHEⅡ評分≥8 分，存在穿刺引流的手術指征[5]。排除標準：合并惡性腫瘤，膽道梗阻，短時間休克死亡，特發性胰腺炎，孕婦及哺乳期患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組24例。其中，觀察組男19例，女5例，年齡34～52歲，平均年齡(39.24±6.18)歲，入院時APACHEⅡ評分9～19分，平均(17.00±5.73)分；Balthazar CT 分級：D 級14例，E 級10例，其中合并急性液體積聚7例、無菌性胰腺壞死3例、感染性胰腺壞死6例、包裹性壞死感染2例、急性胰腺假性囊腫2例、胰腺膿腫3例。對照組男18例，女6例，年齡34～55歲，平均年齡(39.31±6.22)歲，入院時APACHEⅡ評分9～19分， 平均(16.67±6.40)分；Balthazar CT 分級：D 級15例，E 級9例，其中合并急性液體積聚5例、無菌性胰腺壞死2例、感染性胰腺壞死8例、包裹性壞死感染3例、急性胰腺假性囊腫1例、胰腺膿腫3例。兩組一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，符合科研設計均衡性原則。

1.2 治療方法

對照組患者給予禁食、禁水、補液、抑酸、糾正酸堿電解質紊亂、營養等對癥支持治療；觀察組患者在對照組治療基礎上給予經皮穿刺抽液置管引流術。具體實施步驟如下：①定位，對于積液距離腹壁較近、入路結構簡單則行B超定位，如積液距離腹壁較遠、結構復雜則行CT掃描定位引導；②穿刺引流，消毒、鋪巾、局部麻醉后按照定位引導進針，到達靶位后拔出針芯抽取95%的積液送檢，引流需要置入12F艾貝爾多邊孔導管，縫合切口；③拔管，當引流量不足10 mL/d，夾閉引流管48 h，CT掃描液性暗區消失則可以拔除引流管[6]。見圖1。

圖1經皮穿刺抽液置管引流術 A ：CT引導下定位；B：經皮套擴張；C：放置引流導管；D：積液CT征象；E：放置引流管CT征象

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標 比較兩組患者住院時間、臨床癥狀消失時間、胃腸道功能恢復時間、血淀粉酶恢復正常時間。

1.3.2 實驗室指標 血鈣(方法：原子吸收分光光度法，試劑：北京百奧萊博科技有限公司提供的試劑盒)、WBC(白細胞計數，Countstar Altair全自動血細胞計數儀)、PCT(降鈣素原，方法：膠乳增強免疫比濁法，試劑：浙江藍森生物科技有限公司提供的試劑盒)、BUN(血尿素氮，方法：電極法，試劑：寧波美康生物科技股份有限公司提供的試劑盒)和SCr(血肌酐，方法：氧化酶法，試劑：紹興美迪康生物技術有限公司提供的試劑盒)；

1.3.3 APACHEⅡ評分 由APS、年齡及 CPS三部分組成，目前已成為世界范圍內ICU普遍使用的評分系統，得分越高，表明患者癥狀越嚴重[7]。

1.3.4 CTSI 評分 急性胰腺炎的CT嚴重度指數(CT severity index, CTSI)，Althazar和Ranson等根據胰腺實質壞死程度和胰周侵犯的CT征象提出了預測重癥胰腺炎的CT分級方法(CTSI)，Ⅰ級0～3分、Ⅱ級4～6分、Ⅲ級7～10分，以CTSI>4分為重癥，可以更準確地反映CT影像的早期預后價值[8]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組住院時間、臨床癥狀改善及血淀粉酶恢復正常時間比較

觀察組住院時間、臨床癥狀消失時間、胃腸道功能恢復時間、血淀粉酶恢復正常時間顯著短于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后血鈣、WBC、PCT水平比較

治療前，兩組血鈣、WBC、PCT水平差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血鈣均顯著上升，WBC、PCT水平顯著下降，且治療后觀察組血鈣、WBC、PCT水平改善更顯著，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后APACHEⅡ、CTSI 評分比較

治療前，兩組APACHEⅡ、CTSI 評分差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組APACHEⅡ、CTSI 評分均顯著下降，且觀察組APACHEⅡ、CTSI 評分下降更顯著，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后BUN、SCr水平比較

治療前，兩組BUN、SCr水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組BUN、SCr水平均顯著下降，且觀察組BUN、SCr水平下降更顯著，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 兩組住院時間、臨床癥狀改善及血淀粉酶恢復正常時間比較

表2 兩組治療前后血鈣、WBC、PCT水平比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 兩組治療前后APACHEⅡ、CTSI 評分比較分)

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組治療前后BUN、SCr水平比較

注：*與治療前比較，P<0.05

3 討論

目前臨床上對于SAP局部并發生癥患者主要采取禁食、禁水、持續給氧、抑酸、糾正酸堿電解質紊亂、抑制酶的活性、抗感染等保守治療，雖然在一定程度上能夠起到控制疾病的作用，但是隨著疾病的不斷進展以及炎癥加劇，局部并發癥逐漸加重，極易導致感染加重，患者出現急性呼吸衰竭、MODS等并發癥，危及生命[9-10]。

近年來，伴隨著醫學影像技術的不斷發展和損傷控制理念不斷強化，超聲或者CT引導下輔助穿刺技術在臨床上得到了廣泛應用并取得滿意效果[11]。超聲或者CT引導下進行穿刺引流能夠明確腹腔積液的部位，依據患者積液或病變的位置選取仰臥位、側臥位、斜位等合適的體位，最大限度減少對患者的損傷，因而安全可靠[12]。該技術一方面能夠避免開腹手術治療造成的過大損傷，減少對患者機體防御機制的破壞，維持機體內環境的穩態，防止胰腺進一步壞死，降低了患者并發癥和感染的發生[13-14]；另一方面，放置引流管對積液進行持續引流，機體內炎癥介質不斷減少，炎癥反應降低，并且腹腔內的胰源性毒素及胰酶不斷減少，糾正代謝紊亂，炎性滲出液、壞死的組織被引流后，腹膜刺激減輕促進機體內單核細胞抗原的呈遞能力改善，維持內環境穩態，減少對其他重要器官的損傷[15-16]。

本研究顯示，經皮穿刺抽液置管引流治療的患者住院時間、臨床癥狀消失時間、胃腸道功能恢復時間、血淀粉酶恢復正常時間顯著縮短，血鈣、WBC、PCT、APACHEⅡ評分、CTSI 評分、BUN、SCr水平改善更顯著，差異均具有統計學意義(P<0.05)，說明經皮穿刺抽液置管引流診治SAP局部并發癥可提高治療效果，改善患者臨床癥狀，促進患者恢復。

經皮穿刺抽液置管引流診治SAP局部并發癥時還應該注意以下問題：①若在引流一段時間后積液減少，但是接下來一段時間無引流物，調整后仍舊不見效果，要明確積液區是否已形成間隔，或引流區域囊壁塌陷，此時要多部位再次穿刺，以到達充分引流的目的[17-18]；②要注意引流管的拔出時間，過早則炎性胰液、壞死組織未完全引流出，過晚則對患者生理造成傷害，因此，要選擇合適的時間拔除引流管[19-20]。

綜上所述，經皮穿刺抽液置管引流治療SAP局部并發癥可提高治療效果，改善患者臨床癥狀，有效清除了炎性胰液、壞死的組織，降低炎性反應，促進患者恢復，值得推廣應用。