皮神經營養血管穿支皮瓣在四肢軟組織缺損中的應用*

吳歡 徐永清* 范新宇

皮瓣技術是軟組織缺損修復的革命性進步和歷史性飛躍，現今的皮瓣技術講求更小損傷、更少并發癥、更美外觀、更佳功能。皮瓣技術的進步，就是一部皮瓣解剖學研究的發展史，是人們對皮瓣血運來源以及血流通道的逐步認識、改進和提高的過程。軸型皮瓣、穿支皮瓣、皮神經營養血管皮瓣都是皮瓣發展史上赫赫有名的代表技術，近年來，得益于超級顯微外科的飛速發展，皮神經營養血管穿支皮瓣作為一種新式皮瓣，不僅可以局部帶蒂轉移，也可以通過游離移植修復神經感覺功能。由于其具有鏈式血管吻合，可實現跨區供血，使得皮瓣長度和面積明顯增大，逐漸在臨床上引起人們的關注。現在筆者就這一皮瓣技術的沿革、解剖學基礎、技術要點和臨床應用做以下綜述。

1 皮瓣技術的不同階段

皮瓣技術的發展主要經歷了5 個階段，包括任意皮瓣、軸型皮瓣、穿支皮瓣、皮神經營養血管皮瓣[1]和皮神經營養血管穿支皮瓣。

1.1 任意皮瓣

20 世紀上半葉，人們對皮膚的血供規律了解甚少，采用的大多是“任意型皮瓣”，遵循的是在實踐中反復摸索出來的關于皮瓣長寬比的原則，比如頭面部不超過5∶1，在下肢不超過1∶1，當時為了獲得較大面積的皮瓣，要么增加皮瓣的寬度，要么使用皮瓣延遲術。該皮瓣修復效率很低，效果不盡如人意。

1.2 軸型皮瓣

1973 年，美國醫生McGregor 和Morgan[2]首先提出“軸型皮瓣”的概念，加快了皮瓣外科的發展。1984 年，鐘世鎮等[3]系統地闡述了軸型皮瓣的解剖學基礎和血供來源，為軸型皮瓣的理論形成奠定了堅實的基礎。楊果凡等[4]發明的前臂橈側皮瓣，就是最典型的軸型皮瓣，被譽為“中國皮瓣”。

軸型皮瓣是指在皮瓣供區內含有與皮瓣縱軸平行的軸心動脈和軸心靜脈的皮瓣，組成以軸心動脈供血、軸心靜脈回血的一套完整的區域性血液循環系統，從而保證皮瓣的必要營養[5]。

1.3 穿支皮瓣

穿支皮瓣是以來源于肌肉或肌間隔的皮膚穿支血管（管徑細小）供血的島狀皮瓣[5]。其血管形態學依據，與軸型皮瓣一脈相承，只是血管在分支級別上，更為細小而已，是軸型皮瓣的微型化。兩者的血供來源同宗，都是來源于軸心血管；而穿支皮瓣僅是利用其分支部分，不動用其主干而已。所以，可以把穿支皮瓣看作進階的軸型皮瓣。

1.4 皮神經營養血管皮瓣

手部皮神經營養血管皮瓣首次在1991 年由巴西學者Bertelli[6]報道，隨后小腿皮神經營養血管皮瓣在1992 年由法國學者Masquelet[7]報道，為了滿足不同的臨床修復效果，研究者們相繼設計出多個部位的皮神經營養血管皮瓣，促使其在皮瓣外科的飛速發展和臨床應用的普及推廣。

皮神經營養血管皮瓣是指以皮神經周圍及內部血管鏈為供血基礎的皮瓣[5]，既往只能局限于帶蒂轉移。通常情況下，每一條皮神經周圍都分別會有一條相應伴行的動脈和靜脈，此伴行動靜脈不僅能同時供養相應的皮神經和局部皮膚，又能通過對應的穿支回流入深部血管主干[8]。

1.5 皮神經營養血管穿支皮瓣

近年來，皮神經營養血管穿支皮瓣技術作為一種新的手術方式，開始逐步應用于臨床損傷修復。它是以起源于深部的穿支血管為蒂，沿皮神經長軸切取皮膚和皮下組織形成的皮瓣，可以帶蒂轉移，也可以游離移植[9]，具有血供豐富、皮瓣切取范圍大、靜脈淤血小、成活率高等特點。

2 皮神經營養血管穿支皮瓣

2.1 解剖學基礎

“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，這句古詩很好的闡述了皮瓣成活的兩個關鍵點，一是源頭，即血供來源；二是水渠，即通道。

穿支皮瓣從定義來說，其強調重點在“穿支”二字，可以理解為該定義重點在于血供的來源，穿支血管的分布通常遵循某一特定區域的正常血供量是基本穩定的“壓力平衡”規律[10]，因此，倘若某條穿支的血管管徑較小，與之相鄰的另一條穿支的血管管徑就會相應較大，其走行距離則會相應縮短，穿支血管在管徑和走行間距方面往往存在相互間代償[11]。對于某一皮瓣的穿支而言，血管口徑的大小與其在皮膚內走行長度和供應區域皮膚面積成正比。

皮神經營養血管皮瓣的解剖研究表明，沿皮神經干有皮神經旁血管網及皮神經內血管網兩列縱向鏈狀互相連接吻合，形成豐富而廣泛溝通的縱向血管系統，并與深筋膜皮下組織、淺靜脈干及皮膚的血管網存在豐富吻合，形成完整的軸型皮瓣的血液循環系統。雖然皮神經營養血管皮瓣研究表明該皮瓣有兩套血供系統（即皮神經旁血管網和皮神經干內血管網），切取皮瓣時保留任一血供系統皮瓣均可成活，但該皮瓣的定義其實更多的是在強調沿皮神經走行長軸有低阻力的血管通道系統，更有利于皮瓣血流的運行和灌注。

皮神經營養血管穿支皮瓣實際上是在血供來源上更加精準地指向了深部穿支血管，其可通過相應分支與皮神經鏈式血管網形成交通吻合，而在皮瓣切取上沿皮神經走行，以期在皮瓣中包括應用皮神經營養血管的低阻力通道，確切血供來源加上低阻力的血流通道，從而使皮瓣切取面積更大，皮瓣成活率更高。該皮瓣循環通路一般是血液通過穿支動脈，經皮神經營養血管網至相應皮瓣供血，再經神經、靜脈旁迷宮式微小靜脈網及淺靜脈回流入穿支伴行靜脈[9]。

2.2 優勢

既往皮神經營養血管皮瓣由于其不需解剖微小血管、切取方便的優點得以在臨床廣泛使用，但隨著應用日廣，不足之處漸現。皮瓣在切取時，蒂部一般需要有足夠的筋膜組織；當皮瓣被轉位時，蒂部通常存在諸如扭轉、折疊、卡壓及外形臃腫等問題，這可能會引起皮瓣靜脈回流障礙，甚至皮瓣遠端部分壞死[12]。

穿支皮瓣由于是細小的穿支血管供血，根據“血管體”的概念，其供養皮瓣面積是有效的，所以在修復一些較大創面時常常受限。

皮神經營養血管穿支皮瓣從根本上解決了上述兩種皮瓣存在的相關問題，即皮瓣的切取面積、旋轉范圍及蒂部存在的問題。該皮瓣蒂部僅有穿支血管與肢體相連，蒂部不臃腫，旋轉自如，轉移方便，修復后無“貓耳”，只要游離的血管蒂夠長，不會造成組織卡壓影響靜脈回流。由于皮瓣內有低阻力的皮神經營養血管通道，保證了同樣灌注壓力下更遠的灌注距離和范圍，實現了形成跨區供血的目標，從而營養更大面積的皮瓣，也更加減少回流阻力，降低術后靜脈瘀滯、皮瓣遠端壞死的機率。同時，皮神經營養血管穿支皮瓣可通過游離移植，將供區皮神經與受區損傷神經橋接吻合，重建缺損區域感覺功能。

2.3 血管定位

皮瓣的穿支血管由于個體因素存在較大的解剖學變異，如果僅憑臨床經驗來設計皮瓣，往往具有不確定性和風險性，降低皮瓣成活幾率。因此，術前對血管的精確定位，明確其位置、走行、口徑及血流狀況等，將為皮瓣的設計和切取奠定堅實的基礎。皮神經營養血管穿支皮瓣的血管定位技術主要包括手持多普勒超聲、彩色多普勒超聲、CT 血管造影(CT angiography,CTA)、磁共振血管造影、數字減影血管造影及數字化技術等[13]。近年來，國內外專家利用不同的影像學檢查進行術前血管定位，有效地減少了手術時間、降低了術后并發癥，已逐步成為皮神經營養血管穿支皮瓣手術的常規術前檢查之一。

2.4 切取要點

設計皮瓣時，不僅要順著皮神經的走行，還需以皮穿支為中心點，周緣皮膚切口要做到對稱、上下等寬，以便轉位或游離后可直接縫合供區和受區，避免皮膚褶皺或牽拉穿支血管。切取皮瓣時應將深筋膜和皮神經包含在內，確保皮瓣內部有低阻力的血流通道。另外蒂部的正確處理是皮瓣順利成活的關鍵，需游離出大于2 cm 以上的穿支血管，轉位時應盡量減少皮瓣蒂部的張力和卡壓、扭曲等問題，防止術后皮瓣臃腫和壞死。手術過程中，術者應對受區創面和皮瓣深筋膜面徹底止血，同時在皮瓣下留置多根（條）負壓引流管（片）并予以適當加壓包扎，防止術后皮瓣下尤其是蒂部的血腫形成[14]，從而影響皮瓣治療效果。

2.5 臨床應用

皮神經營養血管穿支皮瓣的出現，降低了供區外形的損壞和靜脈回流障礙的發生率，提高了受區皮瓣成活率和感覺神經功能恢復，很大程度上改善了術后患者的生活質量。近年來，關于皮神經營養血管穿支皮瓣的臨床應用主要集中于遠端帶蒂轉移[15-17]，而對于采用游離移植方式修復重建血管和神經方面卻鮮有報道，見表1。

表1 皮神經營養血管穿支皮瓣游離移植的臨床應用

隨著超級顯微外科技術的不斷發展，皮神經營養血管穿支皮瓣逐步通過游離移植方式應用于臨床四肢軟組織損傷修復，主要類型包括腓腸神經-腓動脈穿支和前臂后皮神經-骨間后動脈穿支，其修復效果滿意，皮瓣質地優良、外形美觀，無感染或潰瘍等并發癥發生，所有患者在隨訪期間均恢復正常功能和保護性痛觸覺。

3 展望

隨著社會的不斷進步和發展，各類交通意外和工傷的發生率逐漸上升。由于四肢遠端皮膚和皮下組織單薄，創傷或感染等因素引起的該部位軟組織缺損伴肌腱和（或）骨外露等并發癥仍是外科修復中面臨的重大難題。如果治療措施選擇不當，四肢遠端軟組織創面可并發慢性骨髓炎或壞死，最終導致截肢，這不僅會嚴重影響患者的日常生活質量，也會給患者心理狀態造成沉重的打擊。

皮神經營養血管穿支皮瓣的出現，是超級顯微外科發展的又一次騰飛，在一定程度上為廣大四肢軟組織缺損患者帶來了福音，其不僅擁有鏈式營養血管網，通過跨區供血使手術操作時便于擴大皮瓣切取面積，也可采用游離移植方式重建部分保護性感覺，拓展了其在臨床軟組織損傷重建中的應用領域。盡管皮神經營養血管穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損后可能對美觀存在影響，但是因其適用范圍廣、術后并發癥和壞死率低、可通過吻合神經重建部分感覺功能，尤其適合于在基層醫院推廣使用。隨著影像學和組織工程技術的日趨完善，皮瓣外科和修復重建外科的發展將會更上一個臺階。