頸椎術后視力喪失扭轉臨床報道一例

朱天飛 陳曉生 張睿 李芳 顏濱*

作者單位：1 廣州醫科大學，廣東廣州，510182；深圳市第二人民醫院2 脊柱外科；3 麻醉科，廣東深圳，518035

術后視力喪失（post-operative visual loss，POVL）是一種較為罕見但卻毀滅性的術后并發癥，有研究報道[1]常規外科手術術后發現視力喪失的發生率為0.000 8%～0.02%，在脊椎手術術后的發生率為0.09%～0.2%。術后視力喪失（POVL）[2]包括了缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy，ION）、視網膜缺血（retinal ischemia，RI）、皮質盲（cortical blindness，CB）和可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），其中缺血性視神經病變最常見[3]，然而針對該并發癥的具體發生機制的研究卻仍不清晰。目前公認的高危因素[4]包括了高血壓、糖尿病、紅血球增多癥、抽煙、腎衰竭、狹角性青光眼、病態肥胖、血管動脈粥樣硬化和膠原血管病等。同時針對手術風險，有部分研究[1]認為是否使用頭架、手術時長、術中出血、低血壓及貧血，可能會對術后視力改變產生影響。大多數的病例報道都是針對術后視力完全喪失的病人，筆者報告了1 例在俯臥位接受頸椎手術的患者術后所出現的短暫視力喪失（POVL），該患者視力下降在短期內得到了改善。筆者對患者術前及術中的高危因素及術中多次血氣分析進行了分析討論，該病例為短時間內完成逆轉的病例，值得從中吸取一定的經驗和教訓。

1 病例資料

該患者因“反復頸部不適3 年余，右上肢麻木無力1 d”入院，入院時頭暈，無間隙性跛行，無腳踩棉花感，無發熱、寒戰，無惡心、嘔吐，無頭痛，無視物模糊，無聽力減退，無大小便障礙。雙眼視力5.0，正常瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，雙側瞳孔等大等對光反射靈敏。患者自述“高血壓病史”8 年余，最高血壓為150/95 mmHg，服用降壓藥物，既往血壓控制尚可。查體：左上肢麻木，感覺減退，以C7支配區明顯，BMI：25.5。影像報告：頸椎正側過伸過曲位（2018-03-06）示：頸椎第4-6 椎體及附件邊緣骨質增生，各椎體及附件未見明顯骨質破壞；頸椎MR 平掃（2018-03-06）示：椎間盤變性伴C3/4-C6/7椎間盤不同程度膨、突出，C5/6水平椎管狹窄，脊髓受壓變性。雙下肢動靜脈B 超（2018-03-07）示：雙下肢動脈硬化并多發小斑塊形成。檢驗報告：甘油三脂5.06 mmol/L，總膽固醇5.43 mmol/L，肝功能、腎功能及血常規未述明確異常。患者于入院第三天在插管全麻下行“第五頸椎后路單開門椎管減壓術”。予舒芬太尼25 g、依托咪酯乳劑20 mg、羅庫溴銨50 mg常規誘導順利插入7.5 號加強型氣管導管，術中持續予右美托咪定（0.4 g/h/kg）、丙泊酚（TCI，2.5 g/mL）、瑞芬太尼（TCI，3.5 ng/mL）維持，患者取俯臥位，頭部運用俯臥位專用啫喱頭墊固定，確認手術體位無殊后，予常規消毒鋪巾。手術開始后120 min，患者急性出血2 000 mL，最低血壓為80/50 mmHg，考慮患者術中急性大量出血，立即予自體血回收，同時予間斷推注去氧腎上腺素、增加輸液量，維持血壓100/70 mmHg 上下，手術開始后150 min 開始輸注紅懸液6 U 和自體血500 mL，生命體征平穩。手術時間維持約4 h。術中分別于手術開始、手術第120 min 和手術結束前行動脈血氣分析，見表1。

表1 頸椎手術術前、術中及術后血氣分析

術中入量5 000 mL；出量4 850 mL（其中出血3 500 mL，尿量1350 mL）。術后發現患者下頜2cm×3cm 淤紅，硬結伴0.5cm×0.5cm水皰破潰，少許滲液。手術結束后，患者生命體征平穩，意識、呼吸恢復良好，予順利拔除氣管導管，經PACU 觀察30 min 后安返病房，回病房后患者訴雙眼視物不清，光感較弱，查體示雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，囑患者密切觀察，請眼科會診等。術后6 h，患者訴左眼視物基本恢復，光感無殊，右眼仍視物模糊，光感較對側弱，顳側視野缺失。眼科查體示：雙眼結膜輕充血，角膜透明，前房深，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶體透明，眼底視盤色淡紅，界清，視網膜血管走行正常，后極部未見明顯出血、滲出，視網膜平伏，指測眼壓Tn。考慮診斷為“缺血性視神經病變od”。建議予前列地爾10 g 靜推，桂哌齊特320 mg+生理鹽水100 mL 靜滴，同時予臨囑口服甲鈷胺，維生素營養神經。術后8 h，患者述右眼視野恢復，視物仍有模糊，較前稍有好轉，光感增強，但仍然較對側弱。術后第一天起，予甲鈷胺注射液500 g 靜推（qd），神經節苷脂注射液100 mg+生理鹽水100 mL 靜滴（qd）、維生素B12注射液0.5mg+生理鹽水10mL 肌注，維生素B1片10mg+維生素C 片100mg口服，同時予血栓通注射劑150 mg+生理鹽水250 mL 靜滴，右旋糖酐40 氯化鈉注射液500mL 靜滴。對癥處理后第2 天，患者右眼視物逐漸清晰，光感逐漸加強，術后第5 天患者，右眼基本恢復視力，但仍較對側稍弱。準予出院，囑患者繼續眼科隨訪。

2 討論與分析

術后視力喪失（POVL）是一種較為罕見但卻是毀滅性的術后并發癥，有研究指出術后視力喪失(POVL)的分型[2]包括：缺血性視神經病變（ION）；視網膜中央動脈阻塞（CRAO）；皮質盲（CB）；可逆性后部腦病綜合征，其中缺血性視神經病變（ION）最為常見，大概占到術后視力喪失80%的比例。患者術后出現雙側視物模糊，右側為著，同時結合患者術后的眼底檢查示“眼底視盤色淡紅，界清，視網膜血管走行正常，后極部未見明顯出血、滲出，視網膜平伏”基于以上表現，我們高度懷疑此病例為缺血性的視神經病變（ION），但缺乏相關支持。在報道中提及的術后視力喪失(POVL)的個例報道中[5-6]，大部分患者的視力并沒有得到恢復。而在本例報道中，通過早期診斷，對癥處理后，患者的視力到了顯著的恢復。

對于術后視力喪失發生的機制，目前仍沒有明確的機制解釋。針對術后視力喪失的回顧研究[7-10]提出了部分可能導致術后視力喪失發生的高危因素。按照分類可以分為術前高位因素及術中高危因素。術前的高危因素包括了肥胖、高血壓、糖尿病、凝血障礙、年齡等；術中的高危因素包括了術中麻醉時間、術中出血、術中貧血等。術前高危因素：男性的優勢值（OR 值）為2.5，肥胖的優勢比（OR 值）為2.8[7]；本例患者為偏肥胖男性，BMI：25.5（超過標準的23.9）。一份針對541 485 名患者的回顧性研究[8]報道：伴有靶器官受損的糖尿病優勢值（OR 值）為13.1，凝血障礙的優勢值（OR 值）為4.4，神經障礙的優勢值（OR 值）為2.8，癱瘓的優勢值（OR 值）為6.0，該患者未無上述高位因素。一份針對缺血性視神經病變類型的回顧研究[9]報道：年齡45 ～64 歲的優勢值（OR 值）為3.7，外周血管病變的優勢值（OR 值）為6.4；該患者年齡為53 歲，且術前的血管超聲提示了雙下肢動脈硬化并多發小斑塊形成，同時該患者甘油三脂及總膽固醇偏高，均屬于外周血管病變。該患者既往高血壓病史8 年余，最高血壓為150/95 mmHg。有研究[5]在對術后視力喪失的患者進行顱腦MRI 的檢查中發現：患者的視網膜中動脈出現栓塞。本例病例報道的患者血管一般情況較差，既往高血壓病史8 年余，最高血壓為150/95 mmHg；雙下肢動脈發現多發的硬化并多發小斑塊形成，甘油三脂及總膽固醇偏高，所以也不無法除外小動脈栓塞引起視神經損傷可能。針對術中的高危因素的研究，有研究[9]報道：術中貧血的的優勢值（OR 值）為5.9,術中低血壓的優勢值（OR 值）為10.1，輸血的優勢值（OR值）為4.3，本例患者在術中出現大量出血，出量約2 000 cc，同時出現了一過性的低血壓，血壓最低為80/50 mmHg，予自體輸血及紅懸液輸注后血壓恢復正常。有研究[10]認為：過度的輸液量會導致術后視力障礙的發生，文章中提到發生術后視力障礙的患者，術中平均輸入量約9 700 cc，而普通手術的輸液量為4 600 cc。本例患者的術中輸入量為5 000 mL，術中輸液總量為5 000 mL，術中尿量1 350 mL，術中出血3 500 mL。同時該患者手術時長約4 h，患者手術中運用俯臥位專用啫喱頭墊固定，術后發現患者下頜2 cm×3 cm 瘀紅，硬結伴0.5 cm×0.5 cm 水皰破潰，少許滲液，不除外局部壓迫導致缺血引起的視神經病變。除了上訴的可能高危因素外，筆者對手術開始、出血后及手術結束時的血氣測定進行分析。筆者發現該患者的總血紅蛋白在大量出血后出現了降低，輸血后得到了上升（15.3—10.9—13.8），氧分壓在大量出血后出現明顯降低（373—244）；在進行術中輸血后，注意到pH 的不斷降低（7.378—7.26），二氧化碳分壓不斷升高（36.8—54.8），有理由懷疑可能是因為急性出血階段的血紅蛋白下降，導致血管及組織的含氧量下降，同時pH 不斷降低；在缺氧和H+的作用下，微血管的進一步攣縮導致，視神經缺血進一步加重，可能伴有小動脈的攣縮。

在治療方面，一份個案報道[5]中對患者進行靜脈注射1 g 甲潑尼龍治療3 d，隨后改用口服潑尼松龍（60 mg），給藥3 d，然后逐漸到30 mg，給藥3 d。該患者接受了20 d 的治療后癥狀明顯緩解，4 個月后視力明確恢復。由于本次的病例考慮為眼部供血不足引起的缺血性視神經病變。筆者予對癥甲鈷胺注射液500 g 靜推（qd），神經節苷脂注射液100 mg+生理鹽水100 mL 靜滴（qd）、維生素B12注射液0.5 mg+生理鹽水10 mL 肌注，維生素B1片10 mg+維生素C 片100 mg 口服，同時予血栓通注射劑150 mg+生理鹽水250 mL 靜滴，右旋糖酐40 氯化鈉注射液500 mL 靜滴，此治療一直維持到患者出院。患者術后8 h 開始逐漸恢復視力，光感逐漸增強，到術后第3 天左眼基本恢復正常，右眼光感基本恢復，視物仍模糊；術后第5 天患者，右眼基本恢復視力。

3 總結

盡管許多病例報道了術后視力喪失，但是發生的機制仍未明確，且其中大部分的患者最后未能恢復正常視力，本例患者由于早期的及時診斷，患者取得較好的預后。本例患者暴露的危險因素包括了高血壓、高血脂、術中出血量大、手術時間長、術中低血壓、術中壓迫等。同時結合術中動脈血氣分析的結果，有理由懷疑術中微循環異常可能導致了局部血管缺血引起的視神經病變。在診療方面，早期明確視力障礙的診斷，通過眼底檢查明確分型，通過有效的干預以期取得較好的預后。這個病例報道也同時提醒了各位臨床醫師在對待類似病人的處理應該更加謹慎，包括術前評估風險、術中控制出血、控制血壓、早期診療及治療方案選擇等，從而降低俯臥位脊柱手術的術后視力喪失發生幾率。