人工關節置換治療老年骨質疏松性股骨近端骨折的效果觀察*

尹德龍 曾敬*郭風勁 胡漢生 曾勉東 余升華 李遠輝 邱勤業

中國逐步進入老齡化社會，老年性相關疾病日益增多，絕大多數老年人均有不同程度的骨質疏松，而正規的骨質疏松治療還沒有較好的執行，根據美國國家骨質疏松基金會（NOF）頒布的最新骨質疏松預防和治療指南中除了絕經后女性外，還第一次囊括了50 歲以上男性。有骨質疏松的老年人發生髖部骨折尤其是股骨近端骨折的概率非常高，研究表明髖部骨質疏松性骨折十分常見且危害大[1]，1 年內死于各種合并癥患者達20%，存活的患者中約50%致殘[2]。原發性骨質疏松病人常引起脆性骨折，部位以脊柱最好發，但髖部骨折是后果最嚴重的，髖部骨折包括股骨近端的股骨頸骨折及股骨轉子間骨折。本研究旨在對人工關節置換治療骨質疏松性股骨近端骨折效果進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月至2017 年10 月本院及武漢同濟醫院骨科骨質疏松性股骨近端骨折病人95 例，平均年齡（81.53±3.76）歲，其中男31 例，年齡65 ～100 歲，女64 例，年齡56 ～96 歲，股骨頸骨折78 例，股骨轉子間骨折17 例，受傷機制均為輕微外傷，病因以不慎跌倒為主，所有病例均拍攝骨盆正位及患側髖關節正、側位X 線片明確診斷。病人術前均常規進行雙能X 線檢查（DXA）明確骨質疏松情況，見表1。

表1 95 例病人的基本資料

1.2 病例納入、排除標準

1.3 治療方法及術后處理

患者均進行人工關節置換手術治療，包括全髖關節置換術及人工股骨頭置換術，術式選擇以傷前活動情況及患者年齡及經濟情況等方面綜合考慮。常規采用后外側切口行人工關節置換術，術后根據術中滲血情況決定是否留置切口引流管，留置切口引流管病人均在48 h 內拔除。

術后常規抗凝治療預防DVT，術后常規前3 d 靜脈非甾體抗炎鎮痛，后改為口服非甾體抗炎藥治療直到術后14 d。根據患者身體狀況在術后3 d內囑患者家屬及陪人攙扶下地站立，原地抬腿、外展腿進行股四頭肌、髂腰肌及臀中肌的功能鍛煉。術后2 d后拔除引流管后行骨盆正位及髖關節正、側位X 線復查。術后14 d 傷口拆線。術后1 d 開始行抗骨質疏松治療，鈣劑+維生素D；雙膦酸鹽；根據情況使用鮭魚降鈣素治療。

1.4 評價指標

分析手術時間、術中出血量、術后下床康復鍛煉時間及術后并發癥，術前及術后1 周進行髖關節Harris 評分及VAS評分。出院后門診隨訪定期拍片復查。末次隨訪進行髖關節Harris 評分及VAS 評分平均治療效果。髖部Harris 評分包括疼痛、ROM、行走能力及功能，得分越高，效果越好。VAS 評分以視覺評分，患者根據實際情況自行打分，0 ～3分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為重度疼痛，分值越高，效果越差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行統計學分析，兩組數據行配對樣本t 檢驗，數據采用均數±標準差，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

95 例病人均順利完成手術，末次隨訪有80 例病人。失訪7 例，死亡8 例；所有隨訪病人術后未出現感染、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥。手術時間平均（63.50±11.50）min，其中股骨頸骨折（52.30±5.60）min，股骨轉子間骨折（114.89±10.25）min。術中出血量平均（85.00±4.50）mL，其中股骨頸骨折術中失血（57.00±8.80）mL，股骨轉子間骨折術中失血（213.47±6.40）mL。術后可早期下床行康復鍛煉（3.00±0.50）d，其中股骨頸骨折為（2.65±0.30）d，股骨轉子間骨折為（4.60±0.80）d，見表2。

表2 95 例病人手術時間、術中失血、術后下床鍛煉時間及隨訪情況

Harris 評分為：（30.60±4.15）分（23 ～52）分，其中股骨頸骨折（32.70±5.65）分，股骨轉子間骨折（20.96±8.40）分。術后7 d Harris 評分為（65.30±5.25）分（58 ～79 分），其中股骨頸骨折（66.10±3.38）分，股骨轉子間骨折（61.50±5.25）分。末次隨訪時Harris 評分為（79.50±8.65）分（75 ～92 分），其中股骨頸骨折（79.99±5.55）分；股骨轉子間骨折（76.40±4.30）分。術前與末次隨訪Harris 評分比較差異有統計學意義 P＜0.01。術前 VAS 評分為：（8.26±0.70）分（7 ～10 分），其中股骨頸骨折（8.10±0.50）分，股骨轉子間骨折（9.00±0.70）分。術后7 d VAS 平均分（4.18±1.55）分（3 ～6 分），其中股骨頸骨折（3.82±1.55）分，股骨轉子間骨折（5.85±0.70）分。末次隨訪時VAS 平均分（1.65±2.15）分（0 ～3 分），其中股骨頸骨折（1.49±2.10）分，股骨轉子間骨折（2.65±1.65）分。術前與末次隨訪時VAS 評分比較差異有統計學意義P＜0.05，見表3。

表3 80 例隨訪病人Harris 評分及VAS 評分

典型病例1：患者，女，82 歲，因骨質疏松性右髖部股骨頸骨折行手術治療后，左髖部再次因輕微外傷導致股骨頸骨折（Garden III 型），行人工股骨頭置換手術。髖部DXA（T 值）：右側股骨頸-2.8；左側股骨頸-3.4，見圖1。

圖1 A.右髖關節置換術后隨訪骨盆正位X 線；B.因輕微外傷至左股骨頸骨折，術前正、側位X 線；C.左側股骨頸骨折行人工股骨頭置換術后復查骨盆正位X 線；D.左側人工股骨頭置換術后隨訪骨盆正位X 線

典型病例2：患者，男，78 歲，因骨質疏松性左髖部轉子間骨折（Evans IV）型行人工關節置換手術。髖部DXA（T 值）：左側股骨頸-3.1，見圖2。

圖2 A.輕微外傷至左股骨轉子間骨折術前X 線；B.病人左股骨轉子間骨折術前CT 掃描三維重建；C.病人左髖部行人工關節置換術后復查X 線；D 病人術后1 個月隨訪X 線片

3 討論

骨質疏松是一種進行性的骨骼系統疾病，其特征為骨組織的骨量減低，骨骼微結構退化伴骨脆性增加和易骨折[3]，是老年人常見的疾病，主要以絕經后女性及50 歲以上老年男性為易感人群[4]，骨質疏松性骨折的常見部位為椎體、髖部、前臂遠端、肱骨近端和骨盆等，髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折[5]。近年來，我國髖部骨折發生率呈明顯上升趨勢，研究表明2002—2006 年間，此發生率為男性129/10萬和女性229/10 萬，預計在未來幾十年中國人髖部骨折的發生率仍將處于增長期。2017 年數據顯示2015 年我國骨質疏松癥骨折（腕部、椎體和髖部）約269 萬例次，到2050年約達到599 萬例次，其醫療費用亦十分巨大[6-8]。對于骨質疏松性髖部骨折的預防與治療逐漸被重視[9]。正規的抗骨質疏松治療及老年人適當運動并預防跌倒是最有效的預防骨質疏松性骨折的手段[4]。

對于骨質疏松性髖部骨折以股骨近端的轉子間骨折與股骨頸骨折為主，極少部分患者會出現轉子下骨折，不在本研究范圍內。老年人髖部骨折尤其是股骨近端骨折的危害性較大，20%髖部骨折患者1 年內會死于各種并發癥[10]，50%患者致殘，生活質量明顯下降[2,11]。因此選擇正確的治療方式十分關鍵。對于股骨近端骨折的病人無論是股骨頸骨折或者是股骨轉子間骨折，年輕患者首選的治療方式為骨折復位內固定。因此類病人骨質量好，內固定牢靠，術后效果滿意，且盡可能多的保留了骨量，為后續治療提供可能性。但對于骨質疏松性髖部骨折，尤其是老年病人，人工關節置換術在很多方面都有其獨有的優勢[12-15]。在提高病人生活質量方面優勢明顯，本組所有隨訪患者末次回訪時均可進行基本日常活動，基本回歸日常生活，高于文獻指出的50%致殘率[11]。分析其原因與股骨近端骨折行關節置換術后患者早期下床活動進行功能康復鍛煉有關[12]，早期下床可明顯減少相關并發癥的發生率，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、費用性骨質疏松等。而此類骨折行內固定治療需待骨折穩定、骨痂形成后方可行部分負重功能鍛煉。主要原因為骨質疏松病人骨質量下降，早期下地負重鍛煉內固定失效風險高[12]。

本組數據提示，老年骨質疏松性股骨近端骨折的病人進行人工關節置換手術治療手術時間平均：（63.50±11.50）min，其中股骨頸骨折手術時間更少，平均為（52.30±5.60）min，雖然股骨轉子間骨折行關節置換手術時間較長為（114.89±10.25）min，但患者術后可以早期下地行功能鍛煉，避免了內固定治療術后不能早期負重康復帶來的費用性骨質疏松加重的問題，對合適的病人仍為不錯的選擇[12]。筆者認為對于術前可正常行走，下肢肌力Ⅳ級及以上的股骨轉子間骨折病人，符合本研究的納入標準的Evans Ⅲ、Evans Ⅳ型骨折的病人建議行人工關節置換手術進行治療。因股骨轉子間骨折病人年齡普遍高于股骨頸骨折病人，且女性病人年齡更高（85.75±3.78）歲vs（82.35±4.15）歲，同時女性病人骨質疏松發生率及嚴重程度高于男性。本研究顯示女性股骨轉子間骨折組，骨密度檢測T 值最低：-2.97±0.20，此類病人股骨近端股骨距破壞無法提供近端穩定性，因此筆者常規選用骨水泥型股骨假體（北京威高公司器械），行雙動股骨頭半髖置換術。少數病人選擇非骨水泥長柄假體治療，如病例2，為強生公司S-ROM 假體。此病例利用股骨髓腔中段狹窄處固定假體，術后可早期離床行功能鍛煉。

股骨頸骨折的病人按納入標準：Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型骨折的病人，建議行人工關節置換。選擇全髖關節置換還是雙動股骨頭半髖置換，筆者的經驗是：根據患者年齡及日常活動量；根據患者髖關節病變程度進行判斷。患者年齡＜65 歲、日常活動量較大或（且）合并髖關節骨性關節炎，建議行全髖關節置換術，此處年齡屬于非嚴格限制選項。全髖關節置換術髖臼側與股骨側均以生物固定為主。但閃爍指數（CFI）提示股骨髓腔為煙囪形的病人，股骨側筆者選用骨水泥型假體。本研究表明股骨頸骨折及轉子間骨折行人工關節置換術后早期康復時間無明顯差異，見表2。術后7 d與末次隨訪時進行的髖部Harris 評分，可以看到，絕大部分患者均達到滿意的效果，末次隨訪時 Harris 評分為（79.50±8.65）分，所有病人術后發生人工關節脫位4 例，發生率4.21%，未見假體周圍骨折、感染、深靜脈血栓等嚴重并發癥。股骨頸骨折Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型及股骨轉子間骨折Evans Ⅲ、Evans Ⅳ型行人工關節置換手術后，髖關節功能滿意，基本滿足行走功能，實現了術后回歸正常生活[13]，可以有效避免髖部骨折后生活質量下降的風險[11]。

對于骨質疏松性髖部股骨近端骨折的病人，手術治療是首選，除非不能耐受手術或本研究組提出的其他的剔除標準。但術后的抗骨質疏松治療同樣十分必要[16]。骨質疏松癥的診斷標準之一：無論DXA（T 值）多少，出現過髖部或椎體脆性骨折即可診斷[5]。本組研究納入標準，即符合骨質疏松癥的診斷。術后抗骨質疏松治療同樣對患者預后有著重要的作用[17]。本研究病例均按《骨質疏松癥診療指南》（2011）、（2016）進行治療，鈣劑+維生素D 作為基礎治療，雙膦酸鹽根據患者情況選擇性治療。同時對于病人傷前即有全身疼痛為主要表現的骨質疏松患者，術后早期應用鮭魚降鈣素進行治療對于緩解術后疼痛，幫助病人早期下地進行功能鍛煉效果明顯[18]。

對于骨質疏松性髖部股骨近端骨折病人，人工關節置換術治療效果確切，但需嚴格選擇手術適應證，按本研究納入標準及排除標準進行治療短期隨訪效果滿意。但本組研究中仍有部分病例術后早期出現死亡，死亡率8.4%(8/95)。雖然較此前文獻報道低[2,19]，但文獻報道數據較早且隨著醫療技術的進步，治療水平提高本應降低此類患者死亡率，故本組病人死亡率仍顯偏高，分析原因與病人年齡偏高，手術創傷對機體打擊大，而機體各器官功能代償能力下降有關，如術后出現心功能不全、肺部感染、腦血管意外等。本研究股骨轉子間骨折組死亡率高于股骨頸骨折組，提示對于股骨轉子間骨折病人行人工關節置換術治療需謹慎，因其手術時間長（114.89±10.25）min vs（52.30±5.60）min，術中出血多（213.47±6.40）mL vs（57.00±8.80）mL，綜上所述，對于老年骨質疏松性髖部股骨近端骨折的病人手術治療仍需準備充分，根據骨折類型選用合適假體、術后規范的抗骨質疏松治療，盡早離床進行功能鍛煉，可有效減少術后相關并發癥；同時與患者家屬做好溝通，避免嚴重的并發癥發生而產生的糾紛。