長Gamma 釘結合有限切開復位鈦纜環扎固定治療Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折*

夏平光 蔡賢華 劉曦明 張寶成 湯明

股骨粗隆下骨折是指發生于小粗隆與股骨干峽部之間的骨折，占髖部骨折的10%～34%[1]。該區域是股骨干上端應力傳導最集中的部位，周圍附著肌肉多而強壯，骨折后這些肌肉牽拉可導致骨折明顯移位，且局部血供欠佳，尤其是Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型骨折，因骨折粉碎、移位明顯，若治療不善，骨折畸形愈合、不愈合及固定失敗的風險很高，對Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的治療是臨床上的一大挑戰[2]。2012 年7 月至2017 年6 月，本院采用長Gamma釘結合有限切開復位鈦纜環扎固定治療Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折31 例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共31 例，其中男24 例，女7 例，年齡23 ～81歲，平均（46.4±8.7）歲。左側18 例，右側13 例。致傷原因中，車禍傷15 例，行走跌倒7 例，高空墜落傷5 例，壓砸傷4 例，均為單側閉合性骨折。術前常規攝患側股骨正側位片，部分患者行CT+三維重建檢查，了解骨折塊的大小、形態和移位程度等，并排除病理性骨折和因髓腔過于狹窄或股骨畸形而不宜行髓內固定者。按照Scinsheimer 分類：ⅢA 型11 例，ⅢB 型9 例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型5 例。入院后行脛骨結節骨牽引術，積極治療內科疾病及其他部位的損傷。手術時間為傷后5 ～10 d，平均7.2 d。

1.2 手術方法

全身麻醉或腰-硬聯合麻醉后，患者仰臥位置于骨科牽引床上，健側下肢極度外展，患肢外展、外旋牽引，持續牽引下患肢內收內旋，C 型臂X 線機透視下初步復位。消毒鋪巾，透視定位擬行有限切開、鈦纜環扎的部位（注意避開拉力螺釘的入釘點），以此為中心，在大腿外側作長5 ～8 cm 的縱形切口，依次切開皮膚、皮下組織、髂脛束，縱形劈開股外側肌，適當剝離骨折塊上附著的軟組織，穿過臨時鋼絲，通過鋼絲的收緊作用，結合助手在手術臺下牽引、旋轉患肢，并適當借助復位工具(如復位鉗、骨膜剝離子、頂棒和骨鉤等)進行骨折端的復位，C 臂機透視評估復位情況，復位滿意后，在預定位置使用鈦纜引導器置入1 ～2 根鈦纜，將鈦纜穿入鎖扣并用壓力鉗將鈦纜部分抽緊，用鈦纜夾作臨時固定，去除臨時固定鋼絲。在股骨大粗隆上方做長3 ～5 cm切口，取股骨大粗隆頂點中央或稍前外側為進針點，插入導針，透視明確導針位置良好后，開口鉆擴大近端髓腔，遠端常規用軟鉆擴大髓腔，插入長短合適的主釘，調整前傾角，沿瞄準器打入導針至股骨頭關節面下5 ～10 mm，此時C型臂透視下導針正位應位于股骨頸中軸線稍偏下，側位應位于股骨頸正中位置。測深后選擇合適的拉力螺釘，然后沿導針方向旋入拉力螺釘，控制拉力螺釘頭部距股骨頭邊緣約10 mm。在定位器的引導下裝上遠端的鎖釘，取下定位器，擰入尾帽。用壓力鉗將鈦纜完全拉緊，擰緊鎖扣螺絲將鈦纜鎖緊固定。C 型臂透視骨折復位及內固定位置均滿意后沖洗切口，放置負壓引流管，依次分層縫合切口。

1.3 術后處理

術后24 ～48 h 常規應用抗生素。術后12 h 應用低分子肝素鈣4 000 U 進行皮下注射，持續14 d。術后1 d 可指導患者在床上進行坐起、翻身等動作，并進行股四頭肌的等長收縮鍛煉與踝關節的主動活動鍛煉。待患者的疼痛緩解后，進行患肢的髖關節與膝關節的功能鍛煉。術后第1、2、3、6、12 個月常規隨訪，根據骨折愈合情況酌情下地拄拐負重行走，骨折線模糊、骨痂明顯時逐步棄拐。

1.4 療效評價

記錄手術時間、術中出血量、術后并發癥、骨折愈合時間和髖關節功能Harris 評分。髖關節功能Harris 評分標準：滿分100 分，≥90 分為優，80 ～89 分為良，70 ～79 分為尚可，＜70分為差。優良率=[（優例數+良例數）/總例數]×100%。

2 結果

本組患者手術時間75 ～160min，平均（103.7±10.6）min，手術出血量200 ～750 mL，平均（347.4±63.2）mL。術后隨訪12 ～24 個月，骨折均愈合，骨折愈合時間平均17.6（12 ～34）周，無感染、內固定物松動斷裂、骨不連、肢體短縮、髖內翻、畸形愈合等并發癥（見圖1）。末次隨訪髖關節功能Harris 評分結果：優24 例，良5 例，可2 例，優良率為93.5%。

典型病例：患者，男，47 歲，股骨粗隆下骨折（Seinsheimer ⅢB 型），見圖1。

圖1 A.術前X 線片，骨折移位明顯；B.術后3 d 的X 線片，骨折解剖復位，內固定穩定；C.術后12 個月X 線片，骨折愈合

3 討論

股骨粗隆下區域骨質堅硬,在生物力學上由于頸干角的存在使得該區域應力集中，容易發生粉碎性骨折。由于該區域有很多強大的肌肉組織附著, 如內收肌群、外展肌群、外旋肌群及屈肌群等，因此，在骨折后，近折端常發生屈曲、外旋、外展畸形，而遠折端由于內收肌和肢體重力的牽拉出現內收，最終表現為肢體短縮畸形，強大的肌肉拉力也使得骨折斷端容易發生嚴重的分離，且極不穩定。加之該區域血供較差，因此愈合時間比粗隆間骨折明顯延長，也容易發生骨不愈合[3]。因此，對股骨粗隆下骨折的治療一直是一個臨床難點。

股骨粗隆下骨折有多種分型方法，Scinsheimer 分型根據骨折塊的數量、位置及骨折線形狀對骨折進行分型，強調股骨內側皮質完整的重要性，認為內側皮質缺損可引起斷端不穩并最終導致內固定失效。該分型能很好地指導手術和預測預后，是臨床最常用的分型方法之一[4]。有研究顯示股骨內側缺損后，其外側的張應力增加60%，隨著內側缺損的增多，外側張應力逐漸增加，如果廣泛缺損后，外側的張應力將增加370%[5]。一般認為Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折為不穩定骨折，骨折處理不佳易引起髖內翻、骨折不愈合及內固定失敗，因此對手術方式及內固定材料的選擇顯得尤為重要。

目前對于股骨粗隆下骨折常用的內固定方式有髓內固定及髓外固定兩大類[6]。髓外固定是偏心性固定，包括股骨近端解剖鎖定板、倒置LISS 鋼板及DHS 等，盡管它們有時也可以采用微創方式置入，但鋼板所承受應力力臂較髓內釘長，若小粗隆下的骨質不能支持或內側骨皮質發生缺損，會使骨不連或者置入物的疲勞性斷裂發生率增加。同時，為保證內側骨塊復位效果，往往需要對骨折端進行大范圍的組織剝離，使骨折端的血液供應嚴重受損，影響骨折愈合。相較于髓外固定，髓內固定是中心型固定，力臂短，能更好地分散應力，具有生物力學上的優勢。尤其是骨折能夠閉合復位時，對軟組織損傷小，骨折周圍血供破壞也就小，有利于骨折的愈合。髓內固定時，骨折經閉合或間接復位，經皮打入髓內釘，可明顯減少失血量，降低術后感染發生率，因此，髓內固定較之髓外固定優勢明顯。髓內固定材料有PFNA 和Gamma 釘等選擇，對于老年患者，選擇PFNA 和Gamma 釘無明顯區別；但對于青壯年患者，則不宜選擇PFNA，這是因為PFNA 的設計原理決定了以后取釘時難以取出，同時，粗大的螺旋刀片打入堅硬的股骨頭時，容易造成股骨頭的血供障礙，一般認為PFNA 是青壯年的股骨粗隆間和粗隆下骨折固定的一個相對禁忌證，臨床上多采用長Gamma 釘治療股骨粗隆下骨折[7]。

對于Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折，如果只是單純應用髓內釘固定，由于不能對骨折塊進行有效地固定，就會造成局部應力集中，從而有可能導致內固定松動、斷裂；術后也容易出現因為骨折塊未能達到解剖復位而影響骨折愈合。同時，雖然髓內固定能提供更強的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內固定的抗旋轉能力不及髓外固定，如果骨折塊不能有效復位，將增加骨折端髓腔寬度，導致髓內固定的抗旋轉能力更顯不足，進而導致骨折不愈合、內固定失效或髖內翻[8-9]。因此手術修復、重建股骨內外側皮質的支撐作用非常重要。

本組病例在實施有限切開輔助復位、鈦纜固定前先用牽引床對患肢進行牽引，初步糾正骨折部位的短縮和旋轉畸形，從而為有限切開輔助復位打下基礎。在作有限切開前，在透視下定位骨折部位、決定鈦纜固定的部位，注意避開拉力螺釘的入釘點。術中盡可能地減少骨膜的剝離，以免對骨折部位的局部血供造成更大破壞。有限切開復位并不追求骨折端的完全解剖復位，而是保證骨折端對線、內側有足夠的皮質支撐。術中切開至骨折端時，不進行血腫清除，盡量保留骨膜，用骨膜剝離器撬撥、骨鉤牽拉、復位鉗夾持或頂棒壓頂等微創方法復位主要骨折塊。鈦纜環扎技術不僅能固定骨折塊，還能起到復位骨折塊的作用，尤其適用于大的骨折塊的復位固定。骨折的準確復位和鈦纜的環扎固定在一定程度上重建了股骨髓腔和內側支撐，內固定物所承受的應力明顯減小，固定失敗和骨折不愈合的風險隨之降低[10]。最終31 例患者平均手術時間為（103.7±10.6）min；平均術中出血量（347.4±63.2）mL；隨訪12 ～24 個月，骨折均順利愈合，髖關節功能Harris 評分優良率達93.5%，取得了良好的臨床效果。

本研究結果顯示，對于Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折患者，采用長Gamma 釘結合有限切開復位鈦纜環扎固定，能夠有效復位骨折并保護軟組織，減少應力集中，減輕髓內釘負荷，增加內固定的穩定性，降低了內固定物松動或折斷的發生率，具有手術時間短，骨折愈合快，髖關節功能優良率較高等優點，是治療Scinsheimer Ⅲ～Ⅴ型股骨粗隆下骨折的有效方法。