王林 王宇釧 劉小慶 李會杰

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head），是多種危險因素引起的股骨頭骨組織壞死，多發(fā)于20 ～40歲青壯年，男性多于女性，多為雙側(cè)發(fā)病[1]，疾病早期未及時診斷或治療，約90%的ONFH 患者會在1 ～4 年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷，繼而造成骨性關(guān)節(jié)炎，而后大部分患者需要進行THA[2]，但由于假體本身的使用壽命、假體松動、醫(yī)源性錯誤等原因，THA 術(shù)后患者常需要再次接受人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)[3]。同時，隨著MRI 的廣泛應(yīng)用，股骨頭壞死的早期診斷率增高，保髖治療逐漸成為骨科醫(yī)師關(guān)注的焦點，股骨頭壞死的早期治療目標是減輕癥狀的同時積極保留股骨頭。目前常用的治療早期股骨頭壞死的治療方法有髓芯減壓術(shù)、帶血管/不帶血管的骨移植術(shù)、多孔金屬棒移植術(shù)[4-6]；其他還有帶血管蒂或肌蒂的骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、股骨近端截骨術(shù)等手術(shù)療法。而髓芯減壓術(shù)由于其微創(chuàng)不影響后續(xù)髖關(guān)節(jié)置換等優(yōu)點，目前仍是治療早期股骨頭壞死最常用的手術(shù)方法[7]，與植骨術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在早期股骨頭壞死的治療中取得了良好的手術(shù)效果[8]。2013 年，Landraeber 在髓芯減壓術(shù)中加入了新的器械——X-Ream 經(jīng)皮擴張式鉸刀，優(yōu)化了傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)，并取得了一定的臨床效果[9-10]。2015 年6 月至2015 年10 月，本科采用Landraeber 的ACD 并應(yīng)用同種異體骨植入術(shù)填充空腔治療早期股骨頭壞死56 例92 髖，經(jīng)過10 ～26個月的隨訪，初步取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 手術(shù)器械與骨移植材料

X-Ream 經(jīng)皮擴張式鉸刀（WRIGHT 公司）；同種異體骨植入材料（山西奧瑞生物材料有限公司）。

1.2 一般資料

本次研究病例共56 例92 髖，男48 例，女8 例，年齡23 ～50 歲，中位年齡35 歲，其中單側(cè)20 例，雙側(cè)36 例。按ARCO 分期標準分為Ⅰ期9 髖（Ⅰa 5 髖，Ⅰb 3 髖，Ⅰc 1 髖），Ⅱ期83 髖（Ⅱa 3 髖，Ⅱb 47 髖，Ⅱc 33 髖）。

1.3 手術(shù)方法與術(shù)后處理

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪單，將G 型臂擺在恰當?shù)奈恢靡员阌谛g(shù)中對位置的把握，于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下2 cm用克氏針定位進針位置到股骨頭壞死部位，在皮膚上切1 cm切口，用直徑3.2 mm 的螺旋導針于大轉(zhuǎn)子和股骨頸之間鉆入壞死區(qū)至軟骨下2 ～3 mm（見圖1A），之后用直徑9 mm帶有鉆頭的筒狀鉆沿導針擴大隧道至壞死區(qū)（見圖1B），以上兩步都需要在G 型臂的指引下進行，避免破壞股骨頭軟骨。之后用X-Ream 經(jīng)皮擴張式鉸刀盡可能多地去除死骨（見圖1C），沖洗隧道及空腔。在G 型臂透視下將同種異體骨植入并打?qū)崳ㄒ妶D1D）填充空腔，直至塞滿股骨頸處的減壓通道。本手術(shù)的手術(shù)要點為術(shù)前充分閱讀X 線片、CT、MRI，明確壞死部位，術(shù)中定位針鉆入壞死區(qū)中心部位，應(yīng)用鉸刀盡量多地切除壞死組織，同種異體骨要打壓夯實，避免留有空腔。術(shù)后24 h 內(nèi)給予抗生素q6h，平躺于床上。第二天開始在床上無負重功能性鍛煉髖關(guān)節(jié)活動。術(shù)后3 個月內(nèi)無負重拄拐行走，之后部分負重，期間按時復查，視骨盆正位、蛙式位X 線表現(xiàn)情況逐漸可棄拐自由活動。

圖1 A.用直徑3.2 mm的螺旋導針于大轉(zhuǎn)子和股骨頸之間鉆入壞死區(qū)至軟骨下2 ～3 mm；B.用直徑9 mm 帶有鉆頭的筒狀鉆沿導針擴大隧道；C.用X-Ream 擴張式鉸刀盡可能多地去除死骨；D.將同種異體骨植入并打?qū)?/p>

1.4 評價指標

根據(jù)術(shù)前術(shù)后X 線片表現(xiàn)、疼痛VAS 評分、Harris 評分標準進行評價。Harris 評分由四部分組成，分別為疼痛44分、功能47 分、畸形4 分、活動范圍總分5 分（指數(shù)值由活動度數(shù)與相應(yīng)的指數(shù)相乘而得，活動范圍的總分為指數(shù)值的和乘0.05），滿分100 分。90 ～100 分為優(yōu)，80 ～89 分為良，70 ～79 分為可，＜70 分為差。ARCO 分期進展，股骨頭塌陷，疼痛不緩解，需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為手術(shù)失敗。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，對患者治療前、后的Harris 評分、疼痛VAS 評分進行自身配對t 檢驗、方差分析。值定為0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

56 例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間10 ～26 個月（平均22 個月），Harris 評分較術(shù)前明顯提高，由平均（72.5±4.3）分提升為平均（85.2±10.2）分（t=8.75，P＜0.05），疼痛VAS評分明顯降低，由平均（6.33±0.67）分降為平均（2.73±2.22）分（t=12.33，P＜0.05）（見表1）。其中共14 個患者24 髖手術(shù)失敗，其中IIc 期的占10 例16 髖，ARCO I 期及IIa 期的患者成功率為100%，總體優(yōu)良率為73.9%。股骨頭壞死ARCO 分期為IIb 期及以上的共33 例59 髖，其中Harris 評分為優(yōu)34 髖，良17 髖，成功率為86.4%（見表2）。ARCO分期為IIb 期以下的為23 例33 髖，術(shù)后Harris 評分為優(yōu)4髖，良13 髖，優(yōu)良率為51.5%。兩組患者術(shù)前Harris 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.069，P＞0.05），術(shù)后Harris 評分比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.45，P＜0.05）。在所有病例中，酒精性共42 例70 髖，術(shù)后優(yōu)良率為72.9%；激素性7例11 髖，優(yōu)良率為81.9%；特發(fā)性7 例11 髖，優(yōu)良率為72.7%（見表3）。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)植骨處感染、排異反應(yīng)及股骨頸骨折等并發(fā)癥。

典型病例：患者，男，50 歲，雙側(cè)股骨頭壞死（ARCO分期：左側(cè)IIa，右側(cè)IIc），采取ACD 聯(lián)合同種異體骨植骨術(shù)手術(shù)治療，隨訪12 個月，患者無疼痛，活動正常，生活可以自理，隨訪結(jié)果療效優(yōu)。患者治療前X 線顯示，雙側(cè)股骨頭密度不均勻，斑點狀表現(xiàn)，骨硬化，囊性變，髖關(guān)節(jié)間隙無明顯變窄，無股骨頭塌陷（見圖2A-C）。MRI 顯示左側(cè)股骨頭外上頂處低信號區(qū)，面積右側(cè)約30%，左側(cè)約10%（見圖2D-E）。治療后12 個月X 線、CT 顯示：左側(cè)股骨頭形態(tài)可，骨密度不均勻增高及散在囊性變，雙髖關(guān)節(jié)面平滑，無狹窄（見圖2F-G）。

圖2 A-C.治療前骨盆正位、蛙式位、髖關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)股骨頭密度不均勻，骨小梁排列紊亂，骨硬化，囊變形成，間隙無明顯改變，無股骨頭塌陷；D、E.治療前MRI 示股骨頭外上頂處低信號區(qū)，面積約30%，左側(cè)約10%；F、G.治療后12 個月骨盆正位、髖關(guān)節(jié)CT 顯示雙側(cè)股骨頭形態(tài)良好，骨密度不均勻增高及散在囊性變，雙髖關(guān)節(jié)面完整連續(xù)，關(guān)節(jié)面無狹窄

表1 術(shù)前、術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（n=92，

表1 術(shù)前、術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（n=92，

時間 髖數(shù) Harris 評分 VAS 評分術(shù)前9272.5±4.36.33±0.67術(shù)后9285.2±10.22.73±2.22

表2 不同ARCO 分期髖的術(shù)前、術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比

表2 不同ARCO 分期髖的術(shù)前、術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比

注：IIb 期及以上與IIc 期相比術(shù)前Harris 評分無統(tǒng)計學意義（t=0.069，P＞0.05）；術(shù)后Harris 評分有統(tǒng)計學意義（t=4.45，P＜0.05）。

表3 不同危險因素股骨頭壞死的術(shù)前、術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較

表3 不同危險因素股骨頭壞死的術(shù)前、術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較

注：術(shù)前Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較F=3.48，P＞0.05；術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較F=0.79，P＞0.05。

3 討論

由于股骨頭內(nèi)壓力增高是導致股骨頭壞死的原因之一，故髓芯減壓術(shù)是臨床上治療早期股骨頭壞死的常用手術(shù)方式，髓芯減壓的手術(shù)方式通過對壞死區(qū)的減壓可達到降低骨內(nèi)壓力，清除壞死病灶，期望恢復血供促進骨再生，從而減輕疼痛，延緩壞死進展[11]。傳統(tǒng)髓芯減壓雖然可以有效減慢股骨頭壞死進程，但對促進股骨頭壞死區(qū)域的修復和恢復關(guān)節(jié)面力學支撐作用較小[12]，髓芯減壓與骨移植術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，通過在通道內(nèi)打壓植骨可以增加股骨頭的強度，改善負重的載荷，降低股骨頭塌陷的可能，是目前治療早期股骨頭壞死的主要治療手段[13]。

植骨術(shù)可采取自體骨移植術(shù)和同種異體骨移植術(shù)，自體骨移植術(shù)一般取髂骨骨松質(zhì)，但自體骨數(shù)量有限，可能增加創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥。和取自體骨相比，同種異體骨具有容易獲取、量大、無取自體骨的創(chuàng)傷與并發(fā)癥的優(yōu)勢，所以本次臨床研究選取同種異體骨作為植骨材料，這樣能保證髓芯減壓手術(shù)的微創(chuàng)效果，通過打壓植骨也可恢復股骨頭部分強度[14]。

本研究采用脫鈣骨基質(zhì)與凍干骨松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨顆粒對減壓刮除死骨后的空腔進行填充打壓，凍干骨顆粒具有一定的生物力學強度，植入骨缺損后，通過破骨、成骨細胞活躍相互作用逐漸完成自體骨替代過程。同時應(yīng)用脫鈣骨基質(zhì)良好的骨誘導作用[15-16]，與凍干骨聯(lián)合應(yīng)用可以在機體自身環(huán)境下很好地作用于髓芯減壓術(shù)后的股骨頭骨缺損，使股骨頭達到一定的生物力學強度[17-19]。

本研究采用改良髓芯減壓方法，利用X-Ream 逐步擴張式雙刃鉸刀沿減壓隧道置入股骨頭壞死區(qū)鉸爛并去除壞死區(qū)骨質(zhì)，然后采用同種異體骨對空腔進行填塞打壓填充空腔及減壓通道。該術(shù)式繼承了傳統(tǒng)髓芯減壓的優(yōu)點[10,20]，又通過打壓植骨分散軟骨下骨應(yīng)力，利用凍干骨顆粒的生物力學強度，對股骨頭起到較好的力學支撐作用。同時，異體骨有很好的的骨傳導作用，可作為骨再生爬行替代的支架，再配合脫鈣骨基質(zhì)的較強的骨誘導作用，有利于新骨的再生。同時該手術(shù)方式采用了新的器械：可擴張式雙刃鉸刀，該器械在傳統(tǒng)髓芯減壓的基礎(chǔ)上更加有效地去除股骨頭壞死區(qū)的面積，減壓也更為徹底，為異體骨的生長提供了較好的血供。

在本研究中，所有患者均采用ACD 治療，并應(yīng)用同種異體骨對壞死空腔及隧道進行了打壓植骨，患者均未出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折等傳統(tǒng)髓芯減壓的手術(shù)并發(fā)癥，證實同種異體骨的力學優(yōu)點。本研究中股骨頭壞死ARCO 分期為IIb 期及以上的共33 例59 髖，其中Harris 評分為優(yōu)34 髖，良17 髖，成功率為86.4%。ARCO 分期為IIb 期以下的為23 例33 髖，術(shù)后Harris 評分為優(yōu)4 髖，良13 髖，優(yōu)良率為51.5%。整體優(yōu)良率為73.9%，取得了滿意的手術(shù)療效，但改良髓芯減壓術(shù)較傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)在手術(shù)時間及手術(shù)費用上有所增加，主要為雙刃鉸刀去除股骨頭壞死骨質(zhì)時時間較長所致。

Ueo 等[21]對股骨頭壞死的力學變化進行了限元方法分析后認為，股骨頭壞死骨周圍的應(yīng)力集中會導致早期股骨頭壞死病情的進展。應(yīng)力集中使得股骨頭內(nèi)的骨小梁發(fā)生微骨折，嚴重影響著股骨頭內(nèi)的力學分布和壞死骨組織的修復，使得軟骨下骨難以提供有效的力學支撐。因此對早期股骨頭壞死的治療強調(diào)將壞死骨徹底刮除，以消除應(yīng)力集中。而改良的髓芯減壓植骨不但具有創(chuàng)傷小、不損壞關(guān)節(jié)囊周圍血運及不影響后續(xù)髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)勢，且較單純減壓植骨能更有效地去除壞死組織。但Landqraeber 等[22]通過研究發(fā)現(xiàn)全部移除股骨頭壞死區(qū)域是非常困難的，尤其是對于一些壞死范圍較大的早期患者，所以對術(shù)前骨頭壞死區(qū)域范圍的大小是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，而對手術(shù)器械的進一步改進可以更有效地去除股骨頭內(nèi)壞死骨的壞死面積，近年來骨髓間充質(zhì)干細胞在早期股骨頭壞死的治療中經(jīng)常與髓芯減壓植骨聯(lián)用，也取得了良好的臨床效果[23-24]。

總的來說，改良髓芯減壓術(shù)聯(lián)合同種異體骨植入在本次研究中展現(xiàn)了其手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不影響后續(xù)手術(shù)等優(yōu)勢，且取得了滿意的臨床效果，相信在以后器械的改進，植骨材料的進步會為治療早期股骨頭壞死帶來更好的進展。