跗骨竇切口鋼板內固定聯合經皮置釘技術微創治療Sanders II、III 型跟骨骨折

趙訓明 廖全明 王克軍 裴洪 陳順廣劉蓋為

跟骨骨折是創傷骨科常見疾病，其發生率占全身骨折的2%，是最常見的跗骨骨折，約占所有跗骨骨折的60%，其中有75%跟骨骨折為關節內骨折[1]。患者以具有勞動能力的青壯年為主，如功能恢復不佳，將會對社會經濟帶來影響[2]。目前，對累及跟骨關節面并移位的骨折最常用且有效的治療方法是切開復位內固定術[2-3]。

跟骨Sanders II、III 型骨折為關節內骨折，一般需要手術治療[4]。其中，最經典的方法是跟骨外側擴大“L”形切口切開復位內固定術[1]。因該術式能很好的暴露骨折及關節面，并能直接復位，曾一度被認為治療跟骨關節內骨折的標準術式[5]。然而，跟骨局部軟組織覆蓋質量差，尤其對局部軟組織損傷嚴重的患者，該術式會帶來諸如切口裂開、邊緣壞死、切口感染等，且并發癥高達15%～20%[5-6]。為了避免上述并發癥，許多微創技術被開發出來，其中，跗骨竇切口聯合經皮置釘技術具有切口小、可以暴露跟骨關節面，能完成跟骨重建的同時減少傷口并發癥的發生率，但該技術單純使用螺釘，僅能點對點固定，無法對跟骨進行側方加壓，難以恢復跟骨的寬度，不能堅強固定，適應范圍窄[2]。對本院2016 年5 月至2017 年12 月采用跗骨竇切口鋼板內固定聯合經皮置釘技術治療的Sanders Ⅱ或Ⅲ型跟骨骨折進行回顧性分析，目的是：評價該術式治療跟骨骨折的術后療效；總結該術式的適應證及局限性。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 術前準備

入院后給予支具或者石膏外固定，積極完善相關術前常規檢查，測量B?hler 角和Gissane 角。同時給予消腫治療，包括患肢抬高、冰敷、靜脈使用消腫藥物等。根據Caprini風險評分決定是否給予皮下注射低分子肝素預防靜脈血栓形成治療。待軟組織腫脹消退后再進行手術。術前12 h 停用抗凝藥，術前30 min 給予抗生素靜脈滴注。

1.3 手術方法

所有患者均采用連硬外麻醉，麻醉成功后，大腿中上段置氣壓止血帶，取患者健側臥位，雙側跟骨骨折取患者俯臥位。常規消毒，鋪巾，驅血，止血帶加壓。自外踝尖下1 cm向第4 跖骨基底連線做切口至跟骰關節面，銳性分離，勿進行皮瓣內剝離，注意保護腓腸神經，適當清理跗骨竇內軟組織，顯露距下關節面，貼跟骨骨膜做全層皮瓣剝離，顯露跟骨外側壁，翻開跟骨外側壁骨折塊，用克氏針撬起塌陷的關節面骨塊并臨時固定，恢復距下關節面的平整，用一枚克氏針固定載距突。在跟骨結節下鉆入1 枚斯氏針，鉆入的過程中多次抖動骨折塊，恢復骨折塊解剖位置，并撬撥跟骨恢復高度，外翻斯氏針糾正內翻，擠壓跟骨外側壁恢復跟骨寬度，復位外側壁骨塊，2 枚2.0 mm 克氏針臨時固定維持跟骨寬度。C 臂透視跟骨軸、側位，確認B?hler 角、Gissane角及跟骨高度、寬度、長度復位滿意后挑選2 塊相同的跟骨解剖鎖定鋼板，將1 塊鋼板從切口插入平放于跟骨外側，確保鋼板各螺釘孔位于跟骨體內。能夠從跗骨竇切口內置釘的，直接擰入導向器置入鎖定螺釘固定，不能從跗骨竇切口內置釘的，皮膚外側重疊放置另一塊鋼板，應用經皮置釘技術置釘。固定完成后再次C 臂透視確認，沖洗傷口，逐層關閉傷口，放置皮片引流，敷料包扎。

1.4 術后處理

因有內固定置入，術后24 h 內使用抗生素。術后常規冰敷、抬高患肢以減少腫脹。術后24 h 拔除引流片，進行踝關節及足趾關節屈伸活動鍛煉。根據Caprini 風險評分決定是否給予抗凝治療。出院之前行跟骨側軸位X 線片復查。2 周左右視切口愈合情況拆線。6 周后部分負重活動。術后3 個月根據影像學結果決定完全負重時間。

術后3 個月、1 年隨訪并記錄相應結果。

1.5 臨床評價

1.5.1 影像學評價

術前和術后3 個月隨訪時行跟骨側軸位X 線片檢查，測量B?hler 角和Gissane 角。

1.5.2 功能評價

末次隨訪時依照Maryland 足功能評分系統對患足進行功能評價。優：90 ～100 分；良：75 ～89 分；中：50 ～74 分；差：＜50 分。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。數值變量資料采用均數±標準差表示，手術前后的比較采用配對t 檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般結果

所有患者手術均由同一組醫師完成，手術時間50～75min，平均62.83 min；手術切口長度4 ～6 cm，平均5.2 cm。所有患者均獲得10 ～13 個月（平均11.8 個月）隨訪。

2.2 影像學結果

表1 手術前后B?hler 角和Gissane 角的比較

2.3 療效結果

所有患者無骨折不愈合，愈合時間3 ～6 個月，平均4.4 個月，無感染、皮膚壞死發生。根據Manyland 跟骨評分系統評分，優13 例(56.5%)，良8 例(34.8%)，可2 例(8.7%)，優良率為91.3%。腓腸神經損傷2 例。目前為止，無患者接受距下關節融合術。

典型病例：患者，男，45 歲，見圖1。

圖1 A.右跟骨骨折（Sanders IIA 型）；B.術中用斯氏針撬撥并臨時固定，術中透視跟骨B?hler 角、Gissane 角及高度基本恢復；C.術后跗骨竇切口及經皮置釘切口

3 討論

3.1 該術式的優點及臨床療效評價

目前對有移位跟骨骨折，特別是Sanders II 或Ⅲ型跟骨骨折多主張進行手術治療[2]。目前，常用的術式是跟骨外側擴大“L”形切口切開復位內固定術。但該術式軟組織并發癥多，為了降低軟組織相關并發癥，報道了多種微創技術[1]，包括經皮撬撥復位石膏外固定、外固定架固定、經皮球囊擴張復位骨水泥注入術、跗骨竇切口鋼板內固定聯合經皮置釘技術[5]。據報道[5]，跗骨竇切口鋼板內固定聯合經皮置釘技術能有效治療Sanders II 和Ⅲ型跟骨骨折，還能有效減少軟組織并發癥。跗骨竇切口具有切口小、創傷小的優點，通過跗骨竇切口置入內固定聯合經皮置釘技術，可更進一步避免切口過長，避免切口過度牽拉，保護軟組織血供，使軟組織損傷更小，術后疼痛更輕，可避免軟組織恢復慢、軟組織壞死、切口感染、裂開等術后軟組織相關并發癥。本組優良率達91.3%，且無傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發癥發生。

關節內移位的跟骨骨折，手術的關鍵是復位關節面解剖結構，即恢復B?hler 角和Gissane 角以及跟骨長度、寬度、高度[7]。跟骨骨折術后的外形，特別是B?hler 角和Gissane 角，對跟骨功能預后判定特別重要，與跟骨功能恢復呈正相關[8]。故本研究中采用B?hler 角和Gissane 角為觀察值。跗骨竇切口可以良好暴露距下關節面、外側壁及外側骨折塊[5]，有利于復位，恢復良好B?hler 角和Gissane 角。本組中，術后B?hler角和Gissane 角較術前都有很大的改善，與跗骨竇切口能良好暴露距下關節面有關。跗骨竇切口還可以暴露跟骨外側壁，打開跟骨外側壁，可了解跟骨體的復位情況，結合斯氏針頂撬和牽引技術，可復位跟骨的長度、寬度及高度。復位后通過跗骨竇入路置入傳統解剖型鎖定跟骨鋼板，聯合跟骨外側經皮置釘技術，保護跟骨外側軟組織的同時保證了良好的跟骨骨折固定效果。本研究中，采用Maryland 評分來定量評價跟骨功能恢復情況，優良率達91.3%，說明經跗骨竇切口聯合經皮置釘技術治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折可以取得滿意的臨床效果。

3.2 注意事項

本研究中有2 例出現腓腸神經損傷，需術中加以保護，避免過度牽拉，切口避免過于斜向外下，觀察3 個月后神經癥狀明顯改善。

跟骨Sanders Ⅳ型骨折，術中難以達到解剖復位，預后差，本研究未納入Sanders Ⅳ型患者，該術式是否適應，需要進一步研究。目前認為跗骨竇切口聯合經皮置釘技術治療最佳手術適應證為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，也缺乏對Sanders Ⅳ型的報告。有報道[9]建議一期在跗骨竇入路下盡可能復位距下關節面、跟骨關節面，減低創傷性關節炎發生率，如發生創傷性關節炎等功能障礙，亦可通過跗骨竇入路行距下關節融合術。

據報道，跗骨竇切口還具有手術時間短、術中出血量少、住院時間短、減低距下關節僵硬、提高患者滿意度等優點[5,10]。建議絕大多數有明顯移位的關節內跟骨骨折應采用跗骨竇小切口入路進行治療[7]。但因微創切口沒有外側“L”形切口暴露充分，對習慣于“L”形切口的手術醫師具有一定的挑戰性，術前要充分了解骨折移位方向及骨折類型，手術技巧上也有一定的要求，術中透視的次數會增加。