透視下小切口骨刀撬撥治療跟骨骨折的臨床應用研究*

楊宏志 廖建平 王溪淳 胡斌 張鈺 楊永華

跟骨骨折多由高能量損傷所致，跟骨骨折是臨床骨科的常見病與多發病[1]，關節內骨折為最多見，以累及距下關節的跟骨骨折治療較為困難，預后較差。傳統切開復位鋼板內固定手術可以取得良好的骨折復位效果，但術后切口并發癥的高發生率一直是困擾手術醫師的主要問題[2]，影響患者術后患肢功能恢復的滿意度。因此，許多專家關于跟骨骨折的治療展開了大量的手術方式探索，力求找到更加有效的治療跟骨骨折的手術方法。本研究選取40 例跟骨骨折患者來進行實驗觀察，探究C 臂機透視下跟骨骨折跗骨竇區小切口骨刀經骨折間隙撬撥復位經皮空心螺釘內固定的臨床應用，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2017 年6 月至2018 年9 月本科室收治的40 例跟骨骨折患者，納入患者均無嚴重的心、肺、肝、腎等疾病，排除病理性骨折。其中，男37 例，女3 例；年齡分布在26 ～62 歲，平均年齡43 歲。雙側骨折4 例，單側骨折36 例。致傷原因：重物砸傷4 例，交通傷7 例，墜落傷29 例。骨折按照Sanders 分型：Ⅱ型20 足，Ⅲ型16 足，Ⅳ型4 足，所有骨折均為閉合性骨折，其中有13 例合并其他骨折。受傷至手術時間2 ～13 d，平均6.8 d。將研究對象按采用隨機法分為觀察組和對照組，每組分20 例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＜0.05）。

1.2 術前準備

患者術前攝患肢跟骨側軸位X 線，以了解跟骨的B?hler角、Gissane 角，跟骨寬度、長度、高度，并予以測量，攝跟骨CT 平掃和三維重建了解骨折的粉碎程度，累及關節面的大小等情況。根據CT 橫斷面掃描所示最寬關節面的骨折情況進行Sanders 分型。入院后患肢踝關節支具臨時制動并抬高，予以冰袋冷敷和脫水消腫治療。待跟骨外側皮膚腫脹減退后（平均6.8 d）再進行手術治療。

1.3 手術方法

仔細閱讀術前影像學資料，如跟骨寬度增寬，長度丟失，可用兩頭寬大的跟骨夾在跟骨的內外側擠壓跟骨，以恢復跟骨寬度，消毒鋪巾后，在C 臂機透視下行跟骨克氏針牽引糾正跟骨長度及跟骨內翻角。對照組：采用傳統的手術治療。實施腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，患肢上止血帶，取仰臥位或健側臥位，消毒鋪巾，采用跟骨外側擴大“L”型切口，將皮膚和皮下組織切開，直到骨折部位暴露出來，將骨折塊、關節面復位完成后，再用重建鋼板進行固定，所有患者均需放置負壓引流管，切口用垂直褥式縫合，跟骨加壓包扎。觀察組：采用腰麻，患者取健側臥位，消毒鋪巾，在C 臂機透視下明確跟骨后距關節面下骨折間隙位置，于跗骨竇區切一長1.5 ～3 cm 切口，皮下分離，避免損傷腓腸神經，用寬1.5 ～3cm 骨刀插入骨折間隙，在C 臂機透視下進行關節面下扇形撬撥復位，直至塌陷的跟距關節面骨塊抬起、跟骨高度、B?hler 角、Gissane 角恢復為止，骨刀頂住骨折塊，于跟骨Gissane 角下前方由外側向載距突方向鉆入一枚導針，測深并沿導針擰入空心螺釘一枚（ 4.5 mm），同法，再于跟骨Gissane 角下后方由外側向內側植入一枚空心螺釘，隨后于跟骨結節內外側分別向前方植入兩枚空心螺釘（ 4.5 mm）支撐跟骨后距關節面。C 臂機透視確定螺釘固定的位置及方向，跟骨寬度、高度，B?hler 角，Gissane角恢復情況，如跟骨后距關節下骨質缺損嚴重可予以人工骨或自體骨植骨。所有患者不放置負壓引流管，縫合皮膚，跟骨加壓包扎。

1.4 觀察指標

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用2檢驗；使用美國骨科足踝外科學會評分進行統計學分析；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

兩組手術時間、住院時間、住院費用比較觀察組手術時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較

分組 手（術m時in）間 住（院d時）間住（院元費）用觀察組（n=20） 57.25±10.39 13.80±3.85 17 242.00±4 464.84對照組（n=20）115.50±10.72 24.10±8.30 27 302.65±6 921.42值 -17.445 -5.037 -5.463值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者治療后的疼痛評分比較

觀察組術后VAS 評分（4.40±0.94）°，對照組術后VAS評分（7.15±0.75）°，觀察組患者的疼痛VAS 評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.3 兩組術后B?hler 角與Gissane 角恢復情況比較

觀察組：術后3 d B?hler 角為（26.20±4.71）°，術后3個月B?hler 角為（25.00±4.17）°，術后3 d Gissane 角為（122.35±5.44）°，術后3 個月Gissane 角為（120.00±5.26）°；對照組：術后3 d B?hler 角為（26.55±4.94）°，術后3 個月B?hler 角 為（25.65±4.83）°，術 后 3 d Gissane 角 為（125.00±4.69）°，術后3 個月Gissane 角為（123.3±5.09）°。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的術后3 d、3 個月B?hler 角、Gissane 角比較

表2 兩組患者的術后3 d、3 個月B?hler 角、Gissane 角比較

分組 術后3 d B?hler角 術后3 個月B?hler 角 術后3 d Gissane 角 術后3 個月Gissane 角觀察組（n=20） 26.20±4.71 25.00±4.17 122.35±5.44120.00±5.26對照組（n=20） 26.55±4.94 25.65±4.83 125.00±4.69123.3±5.09值 -0.229 -0.456 -1.650-2.016值 0.820 0.651 0.1070.051

2.4 兩組患者的術后感染發生情況比較

通過隨訪觀察患者術后切口情況，從統計的結果中可以得出，對照組中，在手術后出現局部皮瓣壞死的患者有4例，占該組總人數的20%，觀察組患者術后局部皮瓣壞死感染的發生率為0，組間比較差異有統計學意義（2=4.444，P=0.035＜0.05）。

2.5 兩組臨床效果比較

采用美國骨科足踝外科學會的踝一后足評分標準[3]，術后末次隨訪時，觀察組：優秀8 例，良好7 例，一般3 例，較差2 例，優良率75%；對照組：優秀7 例，良好9 例，一般3 例，較差1 例，優良率80%。兩組比較差異無統計學意義（2=0.143，P=0.705＞0.05）。所有患者術后均獲得3 ～17 個月隨訪，平均10.2 個月。

3 討論

導致跟骨骨折的原因一般有高處墜落、車禍等，高處墜落可使跟骨距下關節面塌陷，跟骨高度丟失，寬度增寬，嚴重影響足部外形及行走功能。治療跟骨骨折應恢復跟骨的長寬高，恢復跟骨力線以及距下關節面，糾正跟骨內翻畸形等，同時保護好跟骨局部軟組織，防止發生局部皮瓣壞死感染等并發癥。

目前跟骨骨折一般采用外側“L”型切口進行切開復位內固定治療，是目前治療跟骨關節內骨折比較常用的手術方式，該術式能較好地復位骨折塊，平整距下關節面，恢復力線，術后可以取得滿意療效[4]，但傳統切開手術剝離皮瓣范圍廣、破壞局部軟組織的血運，易出現切口局部皮瓣壞死感染，導致內固定外露，使得手術效果大大降低[5]，嚴重影響患者術后滿意度。近年來，對跟骨骨折的深入了解，微創固定技術治療跟骨骨折以其獨特的優點越來越受到重視，主要有跗骨竇小切口微型鋼板內固定[6]，經皮復位鋼針內固定、撬撥復位經皮螺釘內固定、外固定支架、關節鏡輔助下復位以及經皮球囊擴張復位骨水泥注入術等微創術式[7]。DeWall等[8]將微創手術和切開復位內固定手術兩種治療方法進行對比，發現兩組患者骨折復位效果和術后功能不存在差異，但切開復位內固定手術的切口感染率為14.3%，而微創手術沒有發生切口并發癥。微創撬撥技術對跟骨外側軟組織損傷小，可明顯減少切口皮瓣壞死感染的并發癥，減少患者住院時間、經濟負擔[9]，術后功能恢復較好。

跟骨牽引撬撥復位內固定是治療跟骨骨折最常用的一種微創技術，其主要是在透視下經皮斯氏針撬撥復位的一種微創治療方法，能取得較好的治療效果[10]。可避免切開復位的眾多并發癥，但是存在骨折復位困難，尤其是對距下關節關節面塌陷并呈粉碎性骨折較難復位，以及無法植骨等問題，適用于后距關節面無明顯塌陷的病例。

觀察組中筆者采用的微創方法是在C 臂機透視下于跗骨竇區小切口骨刀經骨折間隙撬撥復位經皮空心螺釘內固定，適合SandersⅡ、Ⅲ型的患者，特別適合合并有距下關節面塌陷的患者，對于Sanders Ⅳ型骨折，部分患者也獲得了滿意的骨折復位，術后跟骨B?hler 角與Gissane 角均較術前有明顯恢復。本術式能在直視下或透視下復位距下關節面，用寬1.5 ～3 cm 骨刀插入骨折間隙，進行關節面下撬撥復位，呈面狀撬撥復位，撬撥力度大，復位效果確切，撬撥復位均采用跟骨的側軸位像透視，時時評估骨折塊、距下關節面復位及跟骨高度恢復情況，以取得最佳的復位效果，為防止術后距下關節面塌陷，盡力直接對準載距突結節自外向內擰入1 枚拉力螺釘，將復位后的外側距下關節面骨塊固定于內側距下關節面骨塊上，使得整個距下關節面骨塊得到穩定地固定，再根據距下關節面下骨質缺損大小情況進行人工骨或自體骨植骨。

典型病例：患者，男，46 歲。高處墜落傷致右側跟骨骨折，Sanders III 型，累及關節面，見圖1。

圖1 微創跗骨竇小切口骨刀撬撥復位內固定手術前、后影像學和切口外觀圖像：A.術前踝關節側位X 線片；B.術前CT 跟骨軸位片；C-E.術后3 d 踝關節側軸位片及皮膚外觀圖像；F、G.術后3 個月踝關節側軸位片；H.術后1 年取出內固定跟骨側位片

該術式創傷小，不需放置負壓引流管，本組所有患者均無出現皮瓣壞死感染，且皮膚外表美觀，這是傳統切開復位難以達到的，該術式對于跟骨距下關節面塌陷能較好復位，基本達到了傳統開放手術的復位效果，這是克氏針閉合撬撥復位較難達到的。本術式是在C 臂機透視下進行，對術者及患者放射輻射損傷可能較大，術前需做好X射線防護工作。

本研究結果表明，對于跟骨骨折的患者，觀察組病例采用C 臂機透視下跟骨骨折跗骨竇區小切口骨刀經骨折間隙撬撥復位經皮螺釘內固定，既避免了經皮撬撥復位的盲目性和不準確性，又有效減少了常規切開復位內固定導致切口并發癥的發生率[11]，同時可以取得與對照組的傳統切開復位內固定相似的骨折復位、固定效果，觀察組較對照組手術時間、住院時間、住院費用均較少，術后疼痛程度較輕，降低了術后切口并發癥的發生率，患者術后恢復快，治療效果滿意，值得臨床推廣。