Zweymüller 非骨水泥型全髖關節初次置換術后8 ～10 年病例隨訪

常青 孫凱 劉瑞趙建民

全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）至今已擁有50 多年的歷史，目前已成為治療老年股骨頸骨折、髖關節各類型晚期和嚴重病變的主要手段，其在緩解患者疼痛、改善關節功能、減少臥床并發癥等方面發揮著無可替代的作用[1]。尤其是奧地利學者Karl Zweymüller 教授發明設計的Zweymüller 非骨水泥生物固定型假體系統，由于其極好的生物相容性和廣泛的手術適應證[2]，在全世界得到廣泛應用。

對于使用Zweymüller 髖關節假體的中長期病例隨訪，國外文獻有大量的、權威的報道。Karl Zweymüller 教授隨訪了232 髖病例，2007 年在著名雜志Clin Orthop Relat Res上報道其中長期隨訪結果，手術取得滿意療效[3]。反觀國內對該假體的臨床報道和中長期隨訪，只有部分醫院和少量有經驗醫師的臨床運用總結，其權威代表性和統計學意義受到影響與制約。

迄今為止，我國應用Zweymüller 人工髖關節假體的病例超過了5 萬例，在我國人工關節登記與隨訪制度普遍存在缺陷與不足的大背景下，對于如此龐大而珍貴的病例數，能全部科學、系統地進行隨訪，尤其是中長期的隨訪是很困難的。因此，做好該假體的術后隨訪工作就顯得尤為重要。本研究選取了2006 年1 月至2009 年1 月在本院關節外科行Zweymüller 型初次THA 并有較完整圍手術期臨床資料的100 例（108 髖）患者進行隨訪，其中59 例（64 髖）獲得隨訪。通過對這些患者的臨床隨訪指標和影像學評價結果進行回顧性分析，探討Zweymüller非骨水泥型假體在初次THA后的中期隨訪療效，并對隨訪過程中的相關問題加以總結。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準

1.2 一般資料收集

通過本院病案室住院患者檢索系統，以“第一術者——XX”、“手術名稱——人工全髖關節置換術”和“手術時間——2006 年1 月至2009 年1 月”作為檢索詞，檢索出符合條件的患者及住院號，再依據所得住院號查閱病案，進一步搜集植入假體為Zweymüller 非骨水泥型假體的患者，最終共有100 例108 髖納入本研究。

1.3 手術方法

本組病例手術時均采用術者習慣的改良前外側入路。患者麻醉起效后取常規髖關節手術患側向上位，健側膝關節略屈曲利于兩側長度對比，刀口以大粗隆為中間點分別向上下延長，總切口長約10 cm；于臀中肌前側的間隙進行組織分離，顯露關節囊并縱行切開關節囊，旋轉下肢將髖關節向前方脫位后顯露股骨頭，或不脫位下鋸斷股骨頸（在小轉子上方約1 cm 垂直于股骨頸縱軸截骨），取頭器取出股骨頭后進一步清理關節囊及髖臼內軟組織；然后用M1 銼好髖臼底，緊接著用髖臼銼由小到大依次清理髖臼軟骨面直至界面有較均勻的點狀出血，安放Zweymüller 螺旋臼杯及聚乙烯內襯；固定小腿，用廂式骨鑿開髓后由01 號髓腔銼開始依次增大號碼進行擴髓，依據術者豐富經驗和手感直至髓腔達所需大小，安裝合適大小的Zweymüller 股骨假體柄和假體頭；動作輕柔地將假體頭復于假體臼窩內，仔細檢查置換后關節的各個方向活動度并體會肌肉緊張程度，術者認為效果滿意后留置引流管并逐層縫合手術切口，麻醉清醒后由術者親自送回病房。

1.4 隨訪方式及評價指標

本組病例的所有患者盡可能以門診形式進行隨訪，對于不能進行門診隨訪的患者采取電話隨訪和家庭隨訪相結合。齊海等[4]在研究Harris 評分和X 線表現在評價人工髖關節功能后，建議同時采用兩種方法來綜合評估THA 后患者的療效會更為準確和全面。因此，本次的隨訪評估內容同時包括臨床隨訪評價和影像學評估。

1.4.1 臨床隨訪評價

1.4.2 影像學評估

影像學評估包括骨盆正位片（比較雙側髖），患髖關節正側位片。根據經典的Gruen（見圖1）和Delee＆Charnley分區法（見圖2），分析最后一次隨訪的X 線片相關的10 個區域，并與患者術后1 周內復查的X 線片相對比，觀察假體位置的變化，分析假體周圍是否存在透亮帶、是否發生骨溶解，假體是否發生無菌性松動，股骨近端應力遮擋情況以及異位骨化等情況。

圖1 Zweymüller 股骨側Gruen 分區示意圖，根據Gruen 的描述，股骨假體及其相關的界面被分為7 個區域：為外上部；為中部外側；為外下部；為假體遠端；為內下部；為中部內側；為內上部

圖2 髖臼側Delee＆Charnley 分區示意圖，根據Delee 和Charnley的描述，股骨假體及其周圍的區域被分為3 個區域，Ⅰ為外上部，Ⅱ為中部，Ⅲ為內下部

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，術前和術后Harris評分的比較采用配對資料t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義；Zweymüller 全髖關節置換術后中期隨訪單側置換組優良率（Harris 評分80 分以上）與雙側同期置換組優良率（Harris 評分80 分以上)，兩組用四格表檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本組100 例患者（108 髖）中59 例患者（64 髖）獲得完整的隨訪資料，隨訪率為59%。未獲得隨訪的41 例患者中，有8 人死亡（死亡原因均與THA 本身無關聯，其中2人自然死亡；2 人死于車禍；1 人死于腹部惡性腫瘤；1 人死于膽道疾病；1 人死于心肌梗死后心臟破裂；1 人死于腦梗后長期臥床致肺部感染），1 人因精神問題較重無法復查，8 人在注意溝通技巧情況下始終不愿配合而拒絕復查，其余24 人由于患者本人及其聯系人的電話和地址均記載不詳、失效或錯誤而始終未能取得聯系。

最終59 例（64 髖）患者中，男22 例（26 髖），女37例（38 髖）；單髖54 例，雙髖5 例；左髖27 例，右髖37例；手術時年齡為30 ～78 歲，平均年齡為56.8 歲；隨訪時間為8 ～10 年，平均隨訪時間為9.2 年。病例類型：股骨頭無菌性壞死26 例（29 髖），股骨頸骨折20 例（20 髖），股骨粗隆部骨折7 例（7 髖），成人先天性髖關節發育不良伴骨性關節炎3 例（4 髖），強直性脊柱炎伴髖關節僵硬1例（2 髖），原發性骨性關節炎2 例（2 髖）（見圖3）。

圖3 本組病例類型比例圖

2.1 臨床隨訪結果

本組病例64 髖，49 髖（76.6%）評為優；7 髖（10.9%）評為良；8 髖（12.5%）評為中；0 髖評為差，因此總優良率為87.5%（見表1）。

表1 單側置換與雙側同期置換療效統計表

本組研究中有5 例患者為同期行雙側全髖關節置換，其中兩側均為優者2 例4 髖；一側為優另側為良者1 例2 髖；一側為優另一側為中者2 例4 髖，同期雙側優良率為80.0%。其余54 例54 髖行單側全髖關節置換，42 髖評為優；6 髖評為良；6 髖評為中；0 髖評為差，單側優良率為88.9%。Zweymüller全髖關節置換術后中期優良率單側置換組（Harris評分80 分以上）48 髖88.9%，雙側同期置換組（Harris 評分80 分以上）8 髖80.0%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 單側置換與雙側同期置換療效優良率的比較

1 例1 髖患者術后6 個月出現髖部疼痛，隨訪過程中回顧分析其THA 后6 個月X 線片，骨質疏松情況較嚴重，當時積極地給予抗骨質疏松治療，情況好轉；術后無1 例患者出現大腿疼痛及腹股溝區疼痛。

1 例1 髖（單側置換組）術后出現假體脫位，通過牽引及手法復位治療成功。

深靜脈血栓1 例1 髖，發生時間為術后3 d，表現為患肢腫脹、皮溫減低，彩超檢查股靜脈和股淺靜脈發現血栓，經溶栓、抗凝等治療后停止發展。

隨訪中出現跛行5 例（占8.5%，其中輕度跛行4 例，中度跛行1 例）。

術后肢體不等長＞10 mm 者6 例，均為單側全髖置換術后患側肢體延長。其中5 例＜15 mm，沒有引起不適癥狀；1例患側延長21 mm，隨訪時出現中度跛行。

2.2 影像學評估結果

2.2.1 X 線片對比

將最后一次隨訪的X 線片與患者術后1 周內復查的X線片相對比（見表3）。

表3 假體周圍各區透亮帶及骨溶解發生情況統計表

2.2.2 按Engh 和Bobyn 分類標準

根據末次隨訪的X 線片顯示：按Engh 和Bobyn 分類標準，39 髖（61%）出現股骨近端應力遮擋性骨吸收。其中Ⅰ度：32 髖（占陽性者82%），Ⅱ度：7 髖，Ⅲ度和Ⅳ度未見。由此可見，應力遮擋引起的骨吸收重建較普遍存在，THA 后重建髖關節生物力學應力遮擋效應值得繼續深入研究。Molfetta 等[5]研究在股骨近端應力遮擋效應影響下，7區和1 區的骨量丟失最為嚴重。本研究中監測術后16 周7區和1 區的骨量丟失比例達到11.7%；6 區和2 區于術后28周內丟失骨量為5.1%，術后28 周內3 區和5 區骨量反而增加3.0%，4 區在兩年的隨訪監測中骨量未出現具有統計學意義的變化。

2.2.3 按Brooker 分級標準

末次隨訪時的X 線片顯示本組患者異位骨化11 髖（17.2%），其中按Brooker 分級標準，Ⅰ級8 髖（72.7%）；Ⅱ級2 髖（18.2%）；Ⅲ級1 髖（9.1%）；Ⅳ級0 髖。發生異位骨化的11 髖患者中，均為Ⅲ級以下，患者均無明顯不適癥狀，對關節功能均無明顯影響，不需要手術處理。

3 討論

3.1 應力遮擋

THA 后股骨近端出現應力遮擋效應普遍存在，且發生率較高，本組病例中股骨近端應力遮擋發生率達61%，這一現象不得不引起重視。應力遮擋效應[6]是引起假體-骨界面或骨水泥-骨界面發生骨量丟失的主要原因之一，其產生的力學變化也是引起股骨假體柄無菌性松動的主要原因之一。國內外研究均顯示，應力遮擋所觸發的骨吸收重建是導致THA 后大腿疼痛、股骨假體周圍骨折等并發癥的重要因素[7-8]。這一現象在骨水泥和非骨水泥假體中均存在。研究表明，在非骨水泥股骨假體中，應力遮擋效應尤為明顯[9]。Sinha 等[10]研究了如何提高假體的設計，以最大程度減少應力遮擋效應，概括起來包括：選擇具有低彈性模量的材料作為假體；假體表面噴砂微孔粗糙結構分布于柄的近端，以增加近端的應力分布；假體幾何外形的改變尤體現在柄的直徑和髓腔匹配上。

3.2 單側THA 和雙側同期THA 后的中期療效

對于雙側髖關節均患病較重的患者（常見于強直性脊椎炎伴髖關節強直、雙側股骨頭無菌性壞死、類風濕髖關節炎、成人先天性髖關節發育不良等）是應該選擇同期雙側髖關節置換還是分期單側置換一直爭議較大。

建議雙側同期置換者認為，THA 是大型創傷性手術，同期一次手術與分期兩次手術相比，可以大大減輕手術次數帶給患者的創傷痛苦和心理負擔；雙側同期THA 與分期THA相比最突出的優勢是降低了兩次手術感染的風險和避免了兩次麻醉的副作用和風險，不僅具有減少患者住院經濟負擔、縮短住院時間等優點，而且縮短了患者術后身體康復和關節功能恢復所需的時間，有效縮短了患者術后的疼痛時間，提高其生活質量。查閱相關文獻，國內外有大量文獻報道[11]是比較同期雙側THA 和分期單側THA，最終結論都是兩者臨床療效無統計學差異，療效均令人滿意，但同期雙側THA 在某些方面（如住院所需費用、住院天數、手術整體時間及失血量等）均有決定性的優勢。建議保守行分期置換者則認為雙側同期THA 比雙側分期THA 具有更大的手術風險，尤其是對于身體素質較差、耐受能力較弱的年齡偏大患者。據國外文獻統計[12]三種手術方式術后死亡率，雙側同期THA 比雙側分期THA 和單側置換的術后死亡率高2 倍以上；雙側同期THA 后發生下肢深靜脈血栓的概率也遠遠高于單側。因此任何術式都既有其優勢，也有其劣勢，我們不能單一評判它的好壞，只有具體患者具體分析，才能達到預期的最佳療效。

本研究的數據顯示，雙側同期行THA 后平均隨訪9.2年的Harris 評分優良率為80.0%，略低于單側THA 組的88.9%，兩者中期隨訪的療效差異沒有統計學意義。因此筆者認為，對于雙側髖關節均病變較重的患者，只要患者自身能接受雙側同期置換且不具有禁忌證時，建議患者行同期雙側THA。

3.3 異位骨化

THA 后異位骨化（heterotopic ossification，HO）是THA術后的主要并發癥之一。關于THA 后異位骨化的發生率，查閱文獻報道相差巨大，報道低者不到1%，高者甚至超過90%。按Brooker 分級標準，HO 的發生多為I ～III 級，一般不會出現嚴重疼痛和活動受限的臨床癥狀，國內文獻顯示多數THA 術后發生的異位骨化并無明顯臨床癥狀，I ～III級的HO 大多對髖關節功能無影響，通常不需手術治療，需要接受手術治療的患者不超過1%[13]。

本組病例術前沒有采取針對HO 相應的預防手段，隨訪結果異位骨化11 髖（17.2%），其中90.9%處于I 級和II 級。盡管異位骨化普遍無臨床癥狀出現，但某些嚴重患者可導致髖關節活動嚴重受限、功能嚴重下降，影響術后康復，目前還沒有針對性的治療方法，關鍵在于預防。盡可能地在術中避免組織的粗暴牽拉，操作輕柔；盡量地保證其骨膜組織的完整，保護其血供；盡可能地在術畢徹底沖洗傷口和完全清創并留置引流；非甾體類消炎鎮痛藥物（如布洛芬）目前已逐漸成為普遍公認的最有效的術前預防類藥物[14]，臨床應用預防THA后發生HO療效顯著。對于異位骨化較嚴重的Ⅳ級患者，局部手術切除骨化組織來恢復髖關節功能，解除髖關節骨性強直是目前臨床運用的效果不錯的一個方法。國內有文獻報道應用中藥防治THA 后的異位骨化效果顯著，值得進一步深入研究[15]。

3.4 術后下肢深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是骨科大型手術后的常見并發癥，尤其是THA 后。據西方學者報道[16]，早期THA 后若沒有常規采取預防措施時，術后血栓栓塞發生率高達50%。由于DVT 脫落可引發致命性的肺栓塞，因此DVT 和術后假體感染已被公認為THA 后最嚴重的兩個并發癥。

國內外許多學者[17]研究THA 后深靜脈血栓發生的危險因素，其中報道最多的有年齡≥65 歲、肥胖、女性、下肢靜脈曲張、長期臥床制動、雙側同期置換、骨水泥的使用、手術采用全身麻醉、既往DVT 病史及合并各種代謝性疾病（如心腦血管疾病和糖尿病）等。在DVT 的保護因素方面，各家報道不一，呂厚山等[18]研究分析認為術前診斷類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是減少術后發生DVT 的保護因素；國內文獻報道[19]認為術中采用硬膜外麻醉和術后早期持續被動功能鍛練是減少術后發生DVT 的保護因素；國內學者查閱大多數文獻研究，顯示O 型血型屬于自然存在的減少術后發生DVT 的保護因素[20]。

人工髖關節置換術后如何積極預防DVT 的形成，我國已形成共識，并由邱貴興、戴尅戎等國內著名專家制定《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議》，認為基本預防、物理預防和藥物預防是三大措施[21]。藥物預防臨床上常用的有低分子肝素鈣、維生素K 拮抗劑和Ⅹa 因子抑制劑（利伐沙班），隨著口服抗凝藥物利伐沙班的面世，給眾多進行THA 后患者帶來福音。隨著利伐沙班在臨床上的推廣應用，國內外大量文獻報道利伐沙班用于髖、膝關節置換術后預防靜脈血栓的療效性與安全性顯著優于低分子肝素鈣[22-23]。

本組病例術后并發深靜脈血栓1 例1 髖，發生率較低的原因可能為：有的患者術后并發DVT 臨床癥狀輕微甚至無癥狀，未引起醫生的足夠重視，沒有及時地常規行雙下肢彩色多普勒或造影檢查，造成漏診；本組病例的術者臨床經驗豐富，術中操作規范、輕柔、精細，術后良好的康復計劃和抗凝藥物的合理、有效使用大大降低了術后DVT的發生。

4 結論

本組病例應用Zweymüller 非骨水泥生物固定型假體THA 后經過平均9.2 年的中期隨訪，平均Harris 評分由術前的平均（46.30±10.06）分提高至最后一次隨訪時的平均（91.20±5.14）分，總優良率87.5%，術后平均9.2 年Harris評分無1 例差評（70 分以下）；THA 后相關并發癥發生率23.7%（跛行發生率8.5%），包括髖部疼痛（1 例1 髖）、假體脫位（1 例1 髖）、深靜脈血栓（1 例1 髖）、跛行（5 例）、術后肢體不等長10 mm 以上（6 例）；股骨柄假體和螺旋臼杯假體存留率均為100%；總的透亮帶發生率12.5%，均為區域性透亮帶；骨溶解發生率4.7%；股骨近端應力遮擋發生率61%；異位骨化發生率17.2%，顯示出Zweymüller 非骨水泥型全髖關節初次置換術的中期隨訪結果總體療效令人滿意。

本次課題研究的一個不足之處是存在樣本量偏少的問題，而且納入的THA 患者存在不同的診斷，包括股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折、股骨粗隆部骨折、成人先天性髖關節發育不良伴骨性關節炎、原發性骨性關節炎、強直性脊柱炎伴髖關節僵硬，因此不可避免地存在原發疾病類型及其嚴重程度對隨訪結果的影響，本次隨訪未對上述因素展開研究，可能使得隨訪結果出現偏倚。但納入病例的手術治療均由同一術者采用同一手術入路完成手術，所以仍然可以在一定程度上反映我院應用Zweymüller 非骨水泥生物固定型假體進行THA 的中期療效。