實時剪切波彈性成像技術定量評價子宮內膜增生

高 敏，史鐵梅，木其爾，劉 晨

(中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

子宮內膜增生(endometrial hyperplasia，EH)是圍絕經期女性陰道出血的常見原因，其發病機制可能與炎癥刺激和雌激素變化有關，但具體發病機制至今仍不明確。2003年WHO根據腺體結構的特點以及細胞有無不典型增生，將EH分為子宮內膜單純性增生(simple EH,SEH)、復雜性增生(complex EH,CEH)、單純性非典型增生(simple atypical EH，SAEH)及復雜性非典型增生(complex atypical EH,CAEH)，前兩者合稱為典型增生(typical EH,TEH)，后兩者合稱為非典型增生(atypical EH，AEH)。目前，超聲檢查已經成為診斷子宮內膜病變的初步篩查方式，隨著超聲技術的發展，超聲彈性成像技術已逐步應用于婦科領域[1]。實時剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)技術通過楊氏模量值定量檢測組織的硬度以反映組織的病理生理狀態，現已廣泛應用，與其他彈性成像技術相比，SWE有其獨特優勢。本研究通過SWE測量子宮內膜的楊氏模量值，評價實時SWE測量子宮內膜硬度對EH的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月—2018年9月我院病理結果為TEH患者30例(TEH組)，年齡32～50歲，平均(38.8±6.3)歲；AEH患者30例(AEH組)，年齡35～54歲，平均(43.2±6.3)歲；以正常增殖期內膜(二維超聲顯示子宮內膜具有“三線征”)30名為對照組，年齡為29～49歲，平均(41.2±5.6)歲。TEH組和AEH組納入標準：①不規則陰道出血；②病理證實為EH。排除標準：①子宮腺肌癥或較大的子宮肌瘤；②宮內節育器；③近1個月內接受激素治療；④合并心肺功能異常或肝腎疾病。

1.2 儀器與方法 采用Supersonic Aixplorer型SWE超聲診斷儀，SE12-3經陰道探頭，頻率3～12 MHz。囑患者排尿后，取截石位，同時髖部屈曲，雙膝輕度外展。對子宮內膜進行二維超聲檢查，觀察子宮內膜情況。切換至SWE模式(彩色編碼范圍為0～180 kPa)置于子宮內膜處，靜置3～5 s，待圖像穩定后凍結。啟動定量分析軟件，對子宮內膜可疑(子宮內膜最厚處或回聲最不均勻處)部位進行3次測量，測值包括平均值、最大值、最小值,記錄每組的平均值。本研究記錄3次測量的平均楊氏模量值并計算3組平均楊氏模量值的均值。隨訪宮腔鏡及術后病理結果。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，數據符合正態分布且方差齊，3組平均楊氏模量值的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗。以術后病理結果為金標準，繪制ROC曲線，計算AUC，評價子宮內膜平均楊氏模量值診斷AEH的最佳截斷值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

TEH組、AEH組和對照組平均楊氏模量值分別為(14.28±5.30)kPa、(55.62±14.12)kPa和(25.37±8.52)kPa，總體差異有統計學意義(F=134.750，P=0.001)，且AEH組高于對照組及TEH組，對照組高于TEH組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，見圖1、2。

圖1 患者42歲，病理為AEH 子宮內膜平均楊氏模量值為48.00 kPa 圖2 患者33歲，病理為TEH 子宮內膜平均楊氏模量值為16.40 kPa

平均楊氏模量值診斷AEH組的ROC曲線見圖3，其AUC為0.98[95%CI(0.96，1.00)，P<0.05]，最佳截斷值為34.16 kPa，診斷AEH的敏感度及特異度分別為100%及93.30%。

3 討論

作為引起陰道出血的子宮內膜病變之一的EH，早期診斷尤為重要。國外研究者[2]認為育齡期診斷為EH的患者較圍絕經期及絕經期診斷為EH的惡變率低。其中AEH常發生于50歲以上的女性，且絕經后子宮內膜癌常伴發AEH。目前，診斷子宮內膜病變的影像學檢查主要有超聲、MRI及宮腔鏡。隨著MRI技術的飛速發展，其已越來越多地用于診斷婦科疾病，尤其對惡性腫瘤的診斷；但MRI操作復雜、可重復性差，其應用具有一定的局限性。宮腔鏡可直視宮腔，無盲區，可對可疑部位進行活檢，具有直視、準確、微創等優點，是診斷宮腔病變的金標準[3]；但宮腔鏡是侵入性檢查，對子宮內膜具有一定程度的損害，可導致子宮出血、感染、月經紊亂、閉經、不孕、子宮穿孔，甚至可導致癌細胞向腹腔內擴散。超聲不僅能夠觀察子宮腔內的情況，還可觀察子宮肌層及盆腔臟器的關系，明確病變與盆腔臟器的關系，且超聲還具有特異度高、費用低、無創、可重復性好等優勢，是目前診斷子宮內膜病變的初步篩查手段[4]。

SWE屬于振動性彈性成像的一種，聲輻射力脈沖在組織的不同深度進行聚焦，通過“馬赫錐”原理，在聚焦部位而產生剪切波，通過超高速成像技術探測，以彩色編碼實時顯示組織的彈性成像圖，藍色表示組織偏軟，紅色表示組織偏硬，綠色表示組織中等硬度，并可定量獲得組織的楊氏模量值。SWE不依賴于操作者施加的壓力，可在二維超聲圖像顯示清晰的情況下進行彈性成像[5]。本研究發現3組平均楊氏模量值總體差異有統計學意義(P=0.001)，且AEH組高于對照組及TEH組，對照組高于TEH組，差異均有統計學意義(P均<0.05)，表明AEH的子宮內膜硬度高于TEH及對照組患者的子宮內膜硬度，TEH組的子宮內膜硬度低于對照組，提示SWE能夠定量診斷EH。此外，本研究發現平均楊氏模量值診斷AEH組的AUC為0.98，最佳截斷值為34.16 kPa，敏感度及特異度分別為100%及93.30%，提示平均楊氏模量值定量診斷AEH的效能較高。

圖3 平均楊氏模量值診斷AEH的ROC曲線

本研究的局限性：為小樣本病例對照分析，有必要采用大樣本進行進一步的研究；國內有學者[6]對不同時期的子宮內膜進行SWE發現，分泌期與增殖期子宮內膜的楊氏模量值存在差異，且增殖期子宮內膜的彈性明顯高于分泌期子宮內膜，本研究對照組為增殖期內膜女性，今后可增加子宮內膜分泌期女性作為對照組。