7關節超聲評分評估類風濕關節炎病情進展

吳嬌嬌，朱向明，胡怡芳，李 艷*

(1.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院超聲醫學科，2.中醫科，安徽 蕪湖 241000)

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)病情復雜，早期臨床癥狀不典型，部分患者類風濕因子(rheumatoid factor，RF)等臨床指標檢測呈陰性結果[1]，往往延誤診斷，直至關節發生不可逆損傷，導致患者永久性殘疾。隨著超聲診斷設備清晰度的提高，超聲診斷RA的敏感性發生了質的飛躍[2]，甚至與MRI相似[3]。7關節超聲評分(7-joint ultrasound score，US7)系統是目前國際上公認最為簡便、可行、客觀的超聲診斷RA方法，最早由Backhaus等[4]于2009年提出，之后其對評估RA病情的敏感性[5]得到證實，但US7和RA進展程度是否存在關聯還尚需進一步研究。本研究按照28關節疾病活動度(disease activity score of 28 joints，DAS28)評分將RA患者分組，分析US7各相關指標與RA病情進展的相關性，探討US7評估RA病情進展的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月—2018年10月于我院確診的198例RA患者，男30例，女168例，年齡35～76歲，平均(55.2±9.3)歲，病程4～285個月，平均(64.73±48.83)個月；均符合歐洲抗風濕病聯盟/美國風濕病學會2010年修定的RA診斷標準[6]，排除已確診為其他自身免疫性疾病者。根據DAS28評分將其分為輕度活動期組(2.65.1，n=60)3組。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aplio 790型彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-805AT線陣探頭或Mindary CD70型L12-3E線陣探頭，頻率5～12 MHz，選用骨骼肌肉系統模式。由1名有10年工作經驗的超聲醫師完成全部檢查。選擇腫脹較嚴重、壓痛較明顯側腕關節，第2、3掌指關節(metacarpophalangeal joints，MCP，記為MCPⅡ、MCP Ⅲ)，第2、3近端指間關節(proximal interphalangeal joints，PIP，記為PIPⅡ、PIP Ⅲ)和第2、5跖趾關節(metatarsophalangeal joints，MTP，記為MTPⅡ、MTP Ⅴ)行灰階超聲(grey scale ultrasound，GSUS)和能量多普勒超聲(power doppler ultrasound，PDUS)檢查，觀察各關節GSUS滑膜炎(包括傳統意義的關節腔積液和滑膜增生)、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎以及骨侵蝕(erosion，ES)。將7個關節評分相加計算各單項評分，各項評分之和為US7最終評分[7]。

1.3 臨床評價 記錄臨床指標，包括患者性別、年齡及病程等。檢查雙側MCP、PIP、腕關節、肘關節、肩關節和膝關節共28個關節，記錄壓痛和腫脹關節數目，結合血細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)數據，根據公式計算DAS28評分[8]。

1.4 實驗室檢查 記錄實驗室檢查指標，包括C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、ESR、RF、抗環瓜氨酶(cyclinc citrullinated peptide,CCP)抗體、白細胞計數(white blood cells，WBC)、紅細胞計數(red blood cells，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和血小板計數(platelets，PLT)。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法。采用χ2檢驗比較各組患者性別。等級資料以中位數(上下四分位數)表示，采用Kruskal-WallisH檢驗比較3組患者間各US7，兩兩比較采用Wilcoxon檢驗。以Spearman相關性分析評價各指標與病情嚴重程度之間的相關性。采用Logistic回歸分析尋找RA病情進展的預測因子。繪制ROC曲線，評價US7診斷RA病情進展的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況、臨床資料及US7比較 各組年齡、性別、病程差異均無統計學意義(P均>0.05，表1)。3組間DAS28、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、ESR、CRP總體差異均有統計學意義(P均<0.05)，兩兩組間比較差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表2、3，圖1～4。3組間RBC、Hb和PLT總體差異亦有統計學意義(P均<0.05)，重度活動期組患者RBC和Hb顯著降低，PLT顯著升高(P均<0.05)，見表3。

表1 輕度、中度與重度活動期組間一般情況比較

2.2 相關性分析 198例RA中，GSUS滑膜炎(rs=0.764，P<0.001)、PDUS滑膜炎(rs=0.865，P<0.001)、GSUS肌腱腱鞘炎(rs=0.826，P<0.001)、PDUS肌腱腱鞘炎(rs=0.801，P<0.001)、US7總分 (rs=0.796，P<0.001)、ESR(rs=0.923，P<0.001)、CRP (rs=0.641，P<0.001)均與RA嚴重程度呈正相關，Hb與RA嚴重程度呈負相關(rs=-0.268，P=0.001)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、CRP對RA輕-中度活動期有預測價值(P均<0.05)；CRP和PDUS滑膜炎是輕-中度活動期的獨立預測因子(表4)；GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、CRP、RBC、Hb、PLT對RA中-重度組鑒別具有預測價值(P均<0.05)，CRP、PDUS滑膜炎和GSUS肌腱腱鞘炎是中-重度活動期的獨立預測因子(P均<0.05，表4)。

2.4 ROC曲線分析 PDUS滑膜炎評分為2.5時，鑒別輕-中度活動期RA的敏感度為81.93%，特異度94.51%，AUC為0.929(P<0.001，圖5)。PDUS滑膜炎評分為5.5時，鑒別中-重度活動期的敏感度為90.04%，特異度83.17%，AUC為0.930(P<0.001，圖6)。GSUS肌腱腱鞘炎評分為1.5時，鑒別中-重度活動期患者的敏感度為78.30%，特異度94.00%，AUC為0.936(P<0.001，圖6)。

3 討論

目前臨床多以血清學標志物和臨床表現診斷RA。CRP和ESR可較敏感地反映病情變化，但特異度不高。國外研究[9]表明RF和抗CCP抗體可能在臨床癥狀出現之前已經存在多年，可能并不是炎癥的后果，而是直接參與疾病過程，與嚴重RA有關，反映病情變化的能力有限。同時，考慮到RA患者經常出現不同程度貧血以及血液高凝狀態，本研究將WBC、RBC、Hb以及PLT納入觀察。

表2 輕度、中度與重度活動期組間US7比較[中位數(上下四分位數)]

注：*：與輕度活動期組比較P<0.05；#：與中度活動期組比較P<0.05

表3 輕度、中度與重度活動期組間DAS28和實驗室指標比較(±s)

表3 輕度、中度與重度活動期組間DAS28和實驗室指標比較(±s)

組別DAS28評分ESR(mm/h)CRP(mg/L)RF(IU/ml)抗CCP抗體(RU/ml)輕度活動期組(n=55)2.95±0.1714.56±4.8313.96±12.30118.93±150.70114.62±134.88中度活動期組(n=83)4.27±0.45?36.78±6.67?37.30±20.77?174.02±199.06184.43±233.64重度活動期組(n=60)7.09±1.51?#57.57±9.04?#84.92±103.54?#188.32±265.99199.93±316.98F值337.163531.67222.1401.7512.053P值<0.001<0.001<0.0010.1760.131組別WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)輕度活動期組(n=55)6.67±2.224.70±0.38135.96±19.19241.05±46.63中度活動期組(n=83)7.42±2.724.63±0.39133.09±16.17232.92±51.86重度活動期組(n=60)7.55±2.364.45±0.54?#125.36±17.16?#267.24±108.92?#F值2.1435.0205.9304.001P值0.1200.0070.0030.020

注：*：與輕度活動期組比較P<0.05；#：與中度活動期組比較P<0.05

圖1 患者男，47歲，輕度活動期組 MCPⅡ滑膜輕度增生 圖2 患者女，62歲，中度活動期組 腕關節尺側滑膜中度增生 圖3 患者女，69歲，重度活動期組 腕關節尺側滑膜重度增生并血流信號明顯增多

表4 輕-中度、中-重度活動期患者多因素Logistic分析結果

圖4 患者女，73歲，重度活動期組 縱切面(A)和橫切面(B)聲像圖示腕關節掌側正中屈肌腱腫脹，腱鞘積液

圖5 PDUS滑膜炎評分鑒別輕-中度活動期RA患者的ROC曲線 圖6 PDUS滑膜炎和GSUS肌腱腱鞘炎鑒別中-重度活動期RA患者的ROC曲線

RA整個治療過程中，會出現受累關節數目和部位改變，僅憑單關節無法準確評估病情，由此引入了綜合超聲評分體系[8]，US7是這個評分體系里較為客觀、簡便、易行的方法。US7囊括了RA最易侵犯的7個小關節，通過系統規范的評分細則，得出GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎以及ES的分項評分和最終評分，可較為全面地評估RA病情[7，10]。

DAS28是臨床常用評價RA活動度的指標。本研究按照DAS28評分將患者分為輕度、中度和重度活動期3組，發現隨著RA病情加重，DAS28、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分、ESR、CRP均呈顯著增加趨勢。本研究輕度活動期組患者均未探及肌腱腱鞘炎血流增多，提示活動度較輕時，RA患者即使出現腱鞘積液、肌腱腫脹，血流信號也無明顯增多。本研究3組間ES差異無統計學意義，與筆者既往研究[7]結果一致。超聲所顯示的ES是否等同于傳統X線所顯示的骨質破壞目前還尚無定論，部分學者[4]認為超聲顯示的ES可能是骨皮質表面的潰瘍而非骨質破壞；而ES一旦發生，即很難逆轉。本研究發現GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7總分均與RA嚴重程度呈正相關，提示US7評分可用于監測RA嚴重程度。

本研究單因素和多因素Logistic回歸分析發現CRP是鑒別輕-中度和中-重度活動期RA患者的獨立預測因子，這可能是因為CRP受滑膜炎癥影響，直接反映炎癥強度及波動；PDUS滑膜炎同樣是RA活動期的獨立預測因子，且診斷效能較高，敏感度和特異度均>80%。RA主要病理變化為滑膜炎癥，而滑膜炎癥的起始特征在于關節周圍血管擴張，隨后是滑膜增生，同時伴隨血管生成[11]。Iagnocco等[11]認為PDUS滑膜炎是診斷RA的敏感指標，但Xiao等[12]則認為GSUS滑膜炎是診斷RA的敏感指標。上述研究結果的差異可能與不同設備顯示微血管敏感度的差異有關。研究[13]表明，采用CEUS可獲得更加準確的PDUS滑膜炎檢測結果。

本研究的不足之處在于納入RA患者均以手指、腕部和足為主要癥狀表現，然而實際工作中發現部分患者首發癥狀位于肩關節、膝關節或踝關節等。國外研究[14]報道根據Lansbury方法對關節進行加權，不同關節權重不同，可能是評價關節改變更為客觀的方法，需要進一步研究。