肺淋巴上皮瘤樣癌CT表現

黃 雁，劉 琴，陳 淮，劉艷雯，梁銳烘，李廣秋，曾慶思*

(1.廣州醫科大學附屬第一醫院放射科，2.病理科，廣東 廣州 510120)

肺淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma，LELC)是原發于肺部的罕見惡性腫瘤，組織形態學上與未分化的鼻咽癌相似，預后好于其他類型肺癌[1]。2015版WHO肺癌組織學分類中，將LELC歸于非小細胞肺癌中的其他未分類癌組。我國南方地區LELC多發，且與EB病毒感染密切相關[2]。肺LELC罕見，探討其影像學表現的研究[3-5]較少，且樣本量均有限。本研究回顧性分析經病理證實的244例肺LELC患者的臨床和影像學資料，探討其CT特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2018年7月我院收治的臨床資料完整的肺LELC患者244例，男116例，女128例，年齡30～81歲，平均(53.3±10.8)歲；均經支氣管纖維鏡活檢、CT引導下穿刺活檢或手術切除病灶取得病理標本，免疫組織化學原位雜交EB病毒編碼的核糖核酸(Epstein-Barr virus-encoded RNA,EBER)染色均為陽性，且排除鼻咽癌肺部轉移者。244例中，224例(224/244，91.80%)來自廣東省，2例分別來自廣西省，2例來自香港及澳門，15例來自長江以南其他省份，1例來自山西??；169例因咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀就診，75例無癥狀，為體檢發現。244例均在治療前接受胸部CT平掃；226例接受增強掃描，其中193例接受3期增強掃描，30例僅實質期增強掃描，3例僅動脈期增強掃描。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion 16或Siemens Definition AS+128多層螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流120 mA，螺距1.0，矩陣512×512，掃描層厚0.65 mm，重建層厚2 mm，層間距2 mm。增強掃描以高壓注射器注入非離子型碘對比劑碘普羅胺(300 mgI/ml)，劑量1.1～1.2 ml/kg體質量，流率3.0～3.5 ml/s。

1.3 圖像分析 由1名主治醫師和1名副主任醫師分別閱片，有分歧時與1名主任醫師共同討論確定。觀察病灶部位及分布、大小、形態、邊緣、密度；測量增強前后病灶CT值，計算強化差值(強化差值=實質期CT值-平掃CT值)，并判斷病灶強化程度，強化差值<20 HU為輕度強化，20～40 HU為中度強化，>40 HU為明顯強化。觀察病灶內支氣管及血管改變、病灶與周圍組織的關系(周圍是否有阻塞性炎癥/肺不張，鄰近胸膜改變，周圍有無磨玻璃影、間質增厚及癌性淋巴管炎等)、肺門及縱隔淋巴結是否腫大(短徑>1 cm，根據病理結果及隨訪判斷有無轉移)及遠處轉移、胸腔積液等情況。根據病灶最大徑分為腫塊型(最大徑≥3 cm)或結節型(最大徑<3 cm)。

2 結果

244例肺LELC均為單發病灶(圖1、2)，中央型132例(132/244，54.10%)，周圍型112例(112/244，45.90%)。病灶位于左肺113例，包括上葉30例(30/244，12.30%)、下葉68例(68/244，27.87%)，跨肺葉生長31例(31/244，12.70%)；131例位于右肺，其中上葉15例(15/244，6.15%)、中葉49例(49/244，20.08%)、下葉51例(51/244，20.90%)。

2.1 大小、形態、邊緣 腫瘤最大徑1.2～13.1 cm，平均(5.42±2.64)cm；結節型49例(49/244，20.08%)，腫塊型195例(195/244，79.92%)。邊界清晰169例(169/244，69.26%)，分葉征183例(183/244，75.00%)，其中深分葉75例、淺分葉108例。104例(104/244，42.62%)病灶邊緣可見毛刺，其中長毛刺24例、短毛刺80例。

2.2 密度及強化 158例(158/244，64.75%)病灶平掃密度均勻，34例(34/244，13.93%)病灶內見空洞，35例(35/244，14.34%)見斑點狀鈣化，69例(69/244，28.28%)見灶性液化壞死。244例病灶平掃CT值為-14～61 HU，平均(36.74±10.40)HU；196例病灶動脈期CT值7～124 HU，平均(57.81±15.83)HU；223例病灶實質期CT值33～126 HU，平均(66.17±13.06)HU。223例接受實質期增強掃描，輕度強化34例(34/223，15.25%)，中度強化160例(160/223，71.75%)，明顯強化29例(29/223，13.00%)。193例接受3期增強掃描，145例(145/193，75.13%)呈漸進強化，108例(108/193，55.96%)動脈期病灶內見血管受侵犯變細和異常細小雜亂血管影，81例(81/193，41.97%)動脈期病灶內部見血管包埋征。

圖1 患者男，43歲，體檢發現左肺下葉外周型LELC A、B.CT平掃見縱隔窗(A)和肺窗(B)示左下肺腫塊，密度均勻，淺分葉狀，CT值約40 HU；C.增強動脈期病灶內見血管支氣管包埋征，CT值約42 HU；D.增強實質期病灶呈中度不均勻漸進強化，CT值約73 HU

圖2 患者女，58歲，反復咳嗽、咳痰2月余，右肺中葉LELC A.CT增強動脈期縱隔窗圖像示右肺中葉縱隔胸膜旁腫塊，呈不均勻強化，內見血管受侵犯變細和異常細小雜亂血管影，腫瘤緊貼水平裂胸膜生長、延伸，相應胸膜增厚，遠端變細，呈“類胸膜尾征”改變；B、C.CT肺窗(B)和冠狀位重建肺窗(C)圖像示腫塊同側肺野中上葉及左肺舌葉片狀磨玻璃密度影及網格狀增粗影；D.病理圖(HE，×200)

2.3 支氣管表現及其他 244例中，185例(185/244，75.82%)見支氣管包埋和/或狹窄閉塞，其中21例(21/244，8.61%)僅見支氣管包埋征。132例(132/244，54.10%)合并不同程度阻塞性肺炎或肺不張，其中105例(105/244，43.03%)中央型伴阻塞性肺炎。237例(237/244，97.13%)病灶累及胸膜，主要表現為病灶緊貼胸膜、鄰近胸膜牽拉或增厚，其中184例(184/244，75.41%)緊貼縱隔胸膜，111例(111/244，45.49%)可見“類胸膜尾征”改變。124例(124/244，50.82%)病灶周圍見磨玻璃密度影，81例(81/244，33.20%)見小葉間隔間質增厚。167例(167/244，68.44%)肺門和/或縱隔淋巴結腫大，160例(160/244，65.57%)伴肺門和/或縱隔淋巴結轉移，淋巴結短徑為(2.04±0.90)cm。36例(36/244，14.75%)伴胸腔積液，12例(12/244，4.92%)伴心包積液，7例(7/244，2.87%)見癌性淋巴管炎。29例(29/244，11.89%)肺內轉移，14例(14/244，5.74%)骨轉移，42例(42/244，17.21%)其他部位遠處轉移。

3 討論

肺LELC治療方式及預后均與常見的肺鱗癌和肺腺癌有所不同。肺LELC于1987年首獲報道，其后中文文獻僅報道了約300例左右，絕大部分患者來自華南地區、香港及臺灣地區[2-3]。本組228例(228/244，93.44%)來自上述地區，與其顯著的人種和地理分布特點基本一致，其余16例(16/244，6.56%)來自長江以南多個省份及山西省，提示該病可能具有更廣泛的地區分布。肺LELC病理表現與鼻咽未分化癌(泡狀核細胞癌亞型)相似，且與EB病毒感染密切相關。本組患者均經臨床相關檢查排除鼻咽來源轉移瘤，確診為肺LELC。本組肺LELC病例男女比例為1.0∶1.1，與既往研究相符；患者年齡跨度較大[4-6]，本組患者年齡30～81歲，平均(53.3±10.8)歲。本病臨床表現無特異性，患者主要以咳嗽、咳痰、胸痛就診。

目前部分研究[7-9]提示肺LELC大多以單發周圍型腫塊為主，多發生于肺下葉，多數病灶可見分葉及毛刺征。Ma等[5]發現，41例肺LELC患者中30例(73.17%)表現為較大的中央型腫塊，以右肺中葉和左肺下葉多見，邊界清楚，呈分葉狀，常引起阻塞性肺炎。本組肺LELC中央型占54.10%，多發生于右肺中葉、兩肺下葉，最大徑平均(5.42±2.64)cm，腫塊型多見(79.92%)，邊界較清，邊緣常見分葉，且以淺分葉為主，可伴毛刺，超過半數(54.10%)伴有阻塞性肺炎或肺不張改變。大多數學者[9-11]認為肺LELC患者易發生縱隔和肺門淋巴結腫大。本組68.44%患者伴肺門和/或縱隔淋巴結腫大，65.57%發生淋巴結轉移，且淋巴結最大短徑為(2.04±0.90)cm，提示以CT淋巴結最大短徑1 cm為標準大致區分肺LELC患者淋巴結是否轉移具有較高敏感度。

本組大部分病灶(64.75%)CT平掃密度均勻；增強后多數病灶以中度(71.75%)、漸進性強化(75.13%)為主，動脈期病灶內常見異常細小雜亂血管影(55.96%)。筆者據此認為密度均勻且不易出現壞死、呈中度漸進性延時強化為肺LELC的特點，可能與病灶內部含有豐富的淋巴細胞浸潤和大量纖維組織增生及膠質有關[12]；病灶內部分細小雜亂血管影可追蹤為支氣管動脈，推測可能為新生腫瘤血管，提示腫瘤血供豐富，不易出現壞死；但新生腫瘤血管通常不成熟，血管通透性增高，致使對比劑外滲，使腫瘤表現為延遲強化。肺LELC生長較快時，由于血供不足，也可出現液化壞死及鈣化等改變。肺LELC密度均勻、液化壞死較少及延遲強化，可作為其與肺鱗癌或腺癌的鑒別要點。

多數學者[9-10]認為血管支氣管包埋征是肺LELC的特征性表現。本組41.97%(81/193)病灶內部動脈期見血管包埋征，而血管形態正常，無明顯受侵、狹窄，與上述研究[9-10]報道相符，可能提示肺LELC具有類似淋巴瘤相似的特點，即易浸潤周圍結構，引起間質增厚、肺泡壁破壞及肺泡腔充盈，但較少侵犯血管[13]。但本組108例(108/193，55.96%)表現為血管受侵、狹窄，75.82%支氣管受累狹窄閉塞，可能提示肺LELC病灶內血管受侵狹窄及支氣管破壞較淋巴瘤更多見[13]，較大肺LELC病灶更易出現血管、支氣管受侵、破壞。

本組97.13%病變累及胸膜，大部分病灶(75.41%)與縱隔關系密切，表現為靠近肺門或緊貼縱隔胸膜生長，多數病灶與縱隔胸膜之間有脂肪間隙存在。111例(111/244，45.49%)顯示“類胸膜尾征”改變，即腫瘤緊貼胸膜生長、增厚，但未突破胸膜向外生長，與正常胸膜的夾角呈鈍角，在縱隔窗上呈現類似腦膜瘤的腦膜尾征樣改變；推測其形成機制可能是肺LELC的生物學行為具有一定惡性，易侵犯胸膜，使胸膜增厚逐漸延伸，但其惡性度低于肺鱗癌、腺癌，較少直接導致胸膜不均勻增厚甚或突破胸膜向外生長。本組50.82%(124/244)病灶周圍見磨玻璃密度影改變，33.20%在磨玻璃密度影中伴有小葉間隔的間質增厚，表現為小葉間隔網格狀增粗，但不伴有串珠狀排列的小結節；其形成機制可能是腫瘤周圍實質及間質均伴有大量淋巴細胞浸潤以及小葉間隔的淋巴管擴張，而肺腺癌或鱗癌的癌性淋巴管炎多表現為小葉間隔結節狀增厚，可呈串珠狀改變。上述征象可作為肺LELC與肺鱗、腺癌的鑒別點。

綜上所述，右肺中葉、兩肺下葉縱隔胸膜旁腫塊，邊界清、淺分葉、淋巴結腫大，伴有類胸膜尾征、增強動脈期血管包埋征、周圍肺區磨玻璃密度影及網格增粗影是肺LELC相對特征的CT表現，但最終診斷仍須依賴組織病理學和免疫組織化學染色結果。